Phẫu thuật gọt góc xương hàm – Quy trình, chăm sóc tiền hậu phẫu

Bài viết Phẫu thuật gọt góc xương hàm – Quy trình, chăm sóc tiền hậu phẫu  được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I.Park.

Cấu trúc xương mặt của người châu Á có hộp sọ ngắn và khung hàm dưới thì rộng. Quan niệm truyền thống của vẻ đẹp châu Á là mặt trái xoan. Phần dưới khu- ôn mặt nên thon nhẹ theo đường dốc xuống từ dái tai đến thân xương hàm dưới. Góc hàm bạnh được xem là thô và có phần nam tính. Phụ nữ thường cố gắng che lại bằng mái tóc dài. Góc hàm có thể được phẫu thuật khi nguyên nhân là do phát triển quá mức xương hàm dưới, góc hàm lồi hoặc phì đại cơ cắn. Tuy nhiên, phẫu thuật thẩm mĩ không thể điều chỉnh một khuôn mặt với phần dưới rộng do cung xương hàm rộng hoặc phì đại tuyến mang tai. Gần đây, sự phát triển của tiêm botox cho phép cải thiện tạm thời việc khung hàm dưới rộng thứ phát do phì đại cơ cắn

1.Tư vấn

Mặc dù phẫu thuật được khuyến cáo để tạo ra sự thon gọn của góc hàm và làm tròn đường cong của phần dưới khuôn mặt nhưng những hạn chế của phương pháp cần được giải thích cặn kẽ cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật. Bệnh nhân cần được thông tin rằng sự cải thiện thường có thể thấy rõ ràng hơn khi nhìn từ một bên hoặc góc xiên so với khi được nhìn từ phía chính diện.

2. Chăm sóc tiền phẫu

Tình trạng của răng và mô hình khớp cắn nên được đánh giá và ghi nhận. Chăm sóc làm sạch răng miệng nên được khuyến cáo trước khi phẫu thuật. Hình ảnh Xquang của hàm dưới nên được chụp. Góc nhìn từ hình ảnh Xquang cho phép phẫu thuật viên có thể đánh giá kích thước hàm dưới và tính khả thi của phẫu thuật. Phẫu thuật viên nên chắc chắn rằng phần thân xương hàm dưới còn giữ lại sau phẫu thuật đủ khả năng chịu đựng bất kì tác động nào do tai nạn trong tương lai.

Đường đi của đường hầm cho bó mạch thần kinh huyệt răng dưới được đánh dấu trên phim Xquang, và đường phẫu thuật gọt góc hàm dưới cũng được tính toán dựa trên hình ảnh Xquang xương hàm dưới. Chức năng thần kinh mặt nên được đánh giá và ghi nhận lại.

Nước súc miệng được khuyến nghị sử dụng với nồng độ cồn 26,9% trong 10 phút vào đêm trước và buổi sáng ngày phẫu thuật. Hướng dẫn chăm sóc giai đoạn hậu phẫu phải được cung cấp trước cuộc mổ. Tiền căn phẫu thuật và khám lâm sàng là bắt buộc. Không sử dụng mỹ phẩm ngày phẫu thuật. Bệnh nhân được yêu cầu vệ sinh mặt và tóc với dầu gội Phisohex vào đêm trước và buổi sang ngày phẫu thuật Cefazolin hoặc clindamycin đường tĩnh mạch được dùng trước phẫu thuật.

3. Gây mê

Gây mê toàn thể có đặt nội khí quản qua mũi được ưa chuộng. Tuy nhiên, nếu không thể thực hiện được thì đặt nội trí quản qua miệng vẫn có thể chấp nhận. Gây tê tại chỗ bằng 0.1% lidocaine pha loãng với 1:1,000,000 epineph- rine (40 mL mỗi bên), tiêm vào mặt phẳng màng xương để giữ cho phẫu trường sạch. Bờ sau của ngành xương hàm dưới, bề mặt giữa, và bờ dưới của xương hàm được tiêm thông qua vùng cổ, sau dưới của góc hàm (15 mL). Bề mặt bên của xương hàm được tiêm thông qua vùng tiền đình miệng (15 mL). Tiêm vào màng xương giữa xương hàm thông qua vùng sàn miệng (10 mL).

4. Dụng cụ

Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật (Hình 39 – 1 và 39 – 2):

• Dụng cụ nâng màng xương
• Y cụ “retractor” theo chiều dọc phần xương cắt từ trong kho- ang miệng
• “Retractor” bờ dưới Ob- wegeser
• Dụng cụ lột bờ dưới xương hàm Obwegeser (phải và trái)
• Cưa góc vuông
• Bộ chuyển đổi động cơ cầm tau MicroAireTM
• Lưỡi dao MicroAire
• Ống dẫn lưu Blake (Fr.#10) (số lượng: 2)
• Mũi khoan xoay kích thước lớn để cắt

  

  

3. Phương pháp phẫu thuật

Đường rạch trên niêm mạc được thực hiện với lưỡi dao Bard-Parker #10. Đường rạch đi dọc theo bờ trước xương hàm dưới và huyệt răng ở vùng tiền đình miệng. Chừa ít nhất 1.5 cm phần niêm mạc còn gắn với nướu để đảm bảo phần đóng niêm mạc không thấm nước và để ngăn mất mạch máu của răng. Vết rạch bắt đầu từ điểm giữa bờ trước ngành xương hàm và kết thúc ngang mức răng cối đầu tiên (hình 39- 3). Vết rạch đi sâu xuống đến màng xương. Xác định lỗ cằm giúp phòng ngừa tổn thương thần kinh dưới cằm và để xác định đường hầm cho bó thần kinh huyệt răng dưới, đặc biệt trong thao tác cắt bỏ một phần bờ dưới xương hàm. Nâng màng xương dễ dàng thực hiện bằng một cái nâng nặng đặt ngay mặt bên của ngàng xương hàm và nửa sau thân xương hàm. Thao tác nâng màng xương ở góc hàm dưới thì khó hơn bởi vì vị trí bám gân của khối cơ cắn. Nâng màng xương bờ dưới xương hàm được hoàn thành nhờ một y cụ đặt tại bờ dưới như trong hình (Hình 39 – 4 và 39 – 5). Phẫu thuật viên nên luôn tìm kiếm vị trí của thần kinh và động mạch vùng mặt trong suốt giai đoạn bóc tách. Vô tình làm trượt y cụ có bờ sắc có thể gây nên thiệt hại. Thao tác banh rộng phía mặt trong vùng má có thể thực hiện bằng cách dùng dụng cụ Obwegeser bờ dưới và một dụng cụ khác đặt dọc phần xương cắt trong ổ miệng như hình (Hình 39 – 6 đến 39 – 8). Để có thể bộc lộ rộng hơn, hai y cụ có thể sử dụng cùng lúc, một gắn vào bờ sau của ngành xương hàm và cái còn lại đặt ở bờ dưới của xương hàm gần với góc hàm (xem hình 39 – 7 và 39 – 8). Y cụ có đầu đèn hoặc góc chiếu sáng được dùng, Đường cắt góc xương hàm được đánh dấu theo hình ảnh Xquang, như đã mô tả trong chương trước. Cắt góc xương được thực hiện nhờ cưa xương chuyển động (MicroAire) với một tay nắm đặc biệt (Hình 39 – 9). Độ sâu của lưỡi cưa ít nhất 11.2 mm để đảm bảo đi xuyên suốt bề dầy của góc hàm. Phẫu thuật viên cảm nhận nhẹ tay lần đầu tiên khi lưỡi cưa đi đến khoảng tủy. Cảm giác nhẹ tay lần thứ hai là ngay khi lưỡi cưa đi sâu đến mặt giữa của xương hàm. Tuyệt đối tránh đi sâu hơn lưỡi cưa để ngăn mất nhiều máu. Sau khi đã cắt rời được xương, dùng một cái đục, đặt vào đường cắt xương và gõ nhẹ nhàng nhằm mở rộng đường xương đã cắt. Khoảng trống sau khi đã mở ra đủ để đưa y cụ nâng màng xương vào, phần góc hàm được lấy ra bằng việc chèn rồi bẩy y cụ nâng (Hình 39 – 10). Màng xương cạnh giữa xương hàm dưới lúc sau được nâng qua khoảng trống này (Hình 39 – 11).

Nâng màng xương trên cạnh giữa góc hàm dưới là khó vì phần xương cắt không ổn định. Thường cần phải dùng kéo cắt hoặc thậm chí xé một lượng mô nhỏ gắn vào góc hàm và bờ sau ngành xương hàm dưới. Mảnh xương góc hàm được lấy với dụng cụ gắp xương (Hình 39 – 12). Sau khi cắt góc xương hàm sẽ hình thành nên một góc nhọn tại chỗ nỗi giữa đường cắt xương và bờ dưới xương hàm. Thường bệnh nhân mong chờ đường cong mượt mà, không gấp khúc tại khu vực này. Góc nhọn sẽ được điều chỉnh bằng cách khoan tại chỗ gập ghềnh này hoặc thực hiện cắt xương lần 2, vị trí nông dọc bờ dưới của xương hàm (Hình 39 – 13 và 39 – 14). Cắt xương lần 2 cần loại bỏ một mảnh xương hình tam giác mỏng có chiều cao tối đa 1cm. Ở mỗi bước trong khâu cắt xương, phẫu thuật viên nên để tâm đến sự cân đối.

Kế đến, công đoạn cầm máu được hoàn thiện nhờ dụng cụ đốt lưỡng cực. Đôi lúc, mạch máu đang chảy có thể khó hoặc không thể tìm thấy. Cách phòng ngừa tốt nhất là ở đặt y cụ nâng màng xương ở yên trên xương và tránh việc vô tình làm trượt y cụ. Trừ khi có một nhánh động mạch lớn đang chảy máu, việc cầm máu các nhánh mạch chảy rỉ rả chủ yếu dựa vào máy hút và băng ép sau mổ. Vị trí tạo thành cấu trúc dạng túi ở hàm dưới sau đó được tưới một lượng nhiều dung dịch kháng sinh. Cầm Drain position Mandibular angle osteotomiesTo collection bags máu thêm trước khi đóng vết mổ. Vị trí thoát của ống dẫn lưu (Blake #10 French) từ khoang dạng túi ở hàm dưới đặt giữa lỗ cằm và bờ dưới xương hàm. Đường dẫn lưu hẹp, lòng rỗng, có ống dẫn lưu nhỏ thoát ra từ một vết rạch 2-mm ngay vị trí nếp gấp giữa ở dưới cằm (Hình 39 – 15). Để tránh phạm phải nhánh hàm dưới của thần kinh mặt, đặt 1 trocar giữ chặt mặt phẳng màng xương khi nó hướng về khu vực “para-sym- physisial” – vùng thuộc xương hàm dưới được giới hạn về 2 bên bằng đường thẳng dọc ngang mức răng nanh. Nó nên đi theo đường cong của phần trước xương hàm dưới tiến đến đường cắt ngay nếp gấp dưới cằm. Dẫn lưu được may cố định vào da dưới hàm. Đường rạch ở khoang miệng được đóng bằng vải chống thấm nước và khâu bằng chỉ 3 – 0 chromic catgut. Ống dẫn lưu sau đó nối với bình chứa dưới áp suất âm. Băng ép bằng các lớp gạc phía trên vị trí khuyết góc xương hàm và sau đó quấn quanh bằng băng thun. Bệnh nhân được cho hồi tỉnh sau khi băng ép hoàn chỉnh.

6. Chăm sóc giai đoạn hậu phẫu

Theo dõi sát đường thở có vai trò quan trọng. Buồn nôn nên được điều trị sớm và tích cực. Bệnh nhân và cả người chăm sóc nên được giáo dục kĩ lưỡng cách xử trí khi nôn. Nên có sẵn 1 chiếc kéo bên cạnh bệnh nhân để sẵn sàng cắt bỏ bang nếu cần. Hút đàm nước bọt bằng đầu hút Yankau- er giúp làm sạch đường dẫn khí. Bệnh nhân được khuyên nên ngủ với tư thế nửa ngồi. Người chăm sóc nên ở cạnh bệnh nhân tối thiểu là 2 ngày đầu tiên. Sử dụng ste- roids hiện tượng sưng nề vẫn còn tranh cãi và được chấp nhận trong trường hợp tắc nghẽn đường dẫn khí cấp tính. Sự hình thành của khối máu tụ nên được quan sát và điều trị khi cần thiết. Ống dẫn lưu được rút trong 2-3 ngày phụ thuộc vào lượng dẫn lưu (ít hơn 5 đến 10 ml/24 giờ). Chế độ ăn lỏng hoặc xay nhuyễn bằng thìa trong 1 tuần và không nên đổ vào khoang tiền đình miệng. Sau mỗi bữa ăn, chải răng nhẹ nhàng bằng nước/H2O2 được khuyến khích.

7. Hồi phục

Cảm giác nghẹt thở do việc băng bó chặt là thường gặp. Chảy nước bọt có thể diễn ra liên tục trong vài ngày. Sưng môi và má có thể kéo dài 7 đến 10 ngày. Bệnh nhân có thể vẫn còn trở ngại trong sinh hoạt sau 3 tuần. Cắn và nhai thì không bị hạn chế sau 1 tuần miễn là bệnh nhân có thể chịu được đau.

8. Biến chứng

Nguy cơ và biến chứng liên quan phẫu thuật:
– Tắc nghẽn đường thở
– Tổn thương thần kinh mặt
– Chảy máu
– Yếu hàm dưới
– Máu tụ
– Gãy xương hàm do điều trị
– Nhiễm trùng khoang cơ cắn
– Lệch khớp cắn
– Viêm tủy xương
– Tổn thương khớp thái dương hàm
– Nứt vết mổ
– Bất đối xứng
– Mất răng
– Không cải thiện
– Đau răng
– Tê môi và răng

9. Case Studies

See Figures 39-16 and 39-17.

10. Tài liệu tham khảo

1. Baek SM, Kim SS, Bindi- ger A: The prominent mandibular angle: preoperative management, operative technique, and results in 42 patients, Plast Reconstr Surg 83:272-278, 1989.
2. Yang DB, Park CG: Man- dibular contouring surgery for purely aesthetic reasons, Aesth Plast Surg 15:53-60, 1991.
3. Kang J, Han K: Cosmetic contouring of the lower face: masseteric hypertrophy and promi- nent mandibular angle, Probl Plast Reconstr Surg 1:654-666, 1991.
4. Moore AP, Wood GD: The medical management of masse- teric hypertrophy with botulinum toxin type A, Br J Oral Maxillofac Surg 32:26-28, 1994.
5. Smyth AG: Botulinum toxin treatment of bilateral masse- teric hypertrophy, Br J Oral Maxil- lofac Surg 32:29-33, 1994.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
• Tạo mi đôi trên bệnh nhân lớn tuổi – Biến chứng, kết quả ngoại ý,dư luận