Bài viết Tạo mi đôi trên bệnh nhân lớn tuổi – Quy trình phẫu thuật, Chăm sóc được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.
Những vấn đề cần lưu tâm trên bệnh nhân lớn tuổi bao gồm thừa da mí mắt trên và sụp mày. Những bệnh nhân không có mí đôi thường muốn thực hiện phẫu thuật ngay. Hiển nhiên là phần da thừa cần được loại bỏ để bọc lộ nếp gấp mí đôi mới. Ngoài ra, da thừa sẽ rũ xuống và che lấp kết quả phẫu thuật mí mắt. Da mí trên và cơ vòng mỏng hơn ở vùng trước sụn mi và dày hơn khi đi về phía cung mày. Nếp gấp mắt hai mí được tạo bởi lớp da mỏng sẽ tinh tế và ưa nhìn. Không may, việc loại bỏ da thừa trong quá trình phẫu thuật lại phải đụng chạm đến phần da mỏng trước sụn mi này. Phần da và cơ còn lại phía trên đường rạch thì dày hơn. Nếp gấp hai mí được tạo bởi lớp mô dày còn lại này có thể trông như phù và không tự nhiên (hình 7-1, A và B). Nếp gấp dày cộm này không phải là kết quả của phù tạm thời, mà là vĩnh viễn do bề dày của mô. Sụp mày sẽ tăng thêm rắc rối do làm mí trên trông dày thêm. Mặc dù tình trạng sụp mày trên người da trắng sẽ tạo hình ảnh che phủ lên mắt trũng, nhưng nó lại làm cho mắt người châu Á trông dầy hơn. Một kiểu phàn nàn chung sau mỗi đợt phẫu thuật mí mắt trên bệnh nhân lớn tuổi, đó là đôi mắt trông đầy hơn.
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu 1 năm. Dù có nếp gấp mí được tạo hình tốt, nhưng vẫn tồn tại hình ảnh đầy mắt không tự nhiên.
Bệnh nhân đổ lỗi cho phẫu thuật viên vì không lấy đi hết phần mỡ. Khi phẫu thuật viên ra sức lấy đi mô da và mỡ thừa, kết quả sẽ là một hố mắt trũng sâu không ưa nhìn và không thể tái tạo. Hố mắt trũng là một trong những kết quả không thể chấp nhận được của phẫu thuật mí mắt người châu Á khi áp dụng phương pháp của Tây phương (hình 7-2). Vùng da thừa ở vành đai ngoài ổ mắt và vết chân chim nên được chú ý. Đường rạch da nên kéo dài tới vành đai ổ mắt. Không xử lý da thừa vùng này sẽ tạo đôi mắt tròn có dáng vẻ đang “ngạc nhiên”. Lý tưởng nhất là phẫu thuật viên nên thực hiện nâng trán để chỉnh sụp mày và loại trừ da thừa, sau đó thực hiện phẫu thuật mí đôi và có thể loại trừ một phần nhỏ da thừa. Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân từ chối quy trình phẫu thuật công phu và tốn kém này.
Mắt trũng sau phẫu thuật mí mắt dựa trên các nguyên tắc phẫu thuật cho người da trắng.
1. Tư vấn
Nâng trán được khuyến cáo dùng trên bệnh nhân lớn tuổi muốn tạo mắt hai mí, loại trừ da thừa, hoặc cả hai. Lợi ích của phẫu thuật biểu hiện rõ nhất khi cho bệnh nhân ngồi thẳng nhìn vào gương và xem những thay đổi xảy ra khi phẫu thuật viên mô phỏng kết quả nâng trán bằng cách nâng cung mày (hình 7-3, A và B). Phẫu thuật viên nên nhấn mạnh nguy cơ sưng phù kéo dài, và tình trạng dầy vĩnh viễn vùng mí mắt sau phẫu thuật. Bệnh nhân thường đã quen với kết quả mong đợi do quen thuộc với phẫu thuật tương tự. Họ thường yêu cầu loại bỏ mỡ ổ mắt để làm mất độ dày của đôi mắt. Độ dày này thường chủ yếu là do lớp mỡ mí trên. Loại bỏ mỡ trước gân cơ nâng mi sẽ làm mí trên có dáng vẻ trầm buồn, nếp gấp nhấn sâu, hoặc mắt trũng. Điều thiết yếu là giúp bệnh nhân hiểu những biến chứng này trước khi thực hiện phẫu thuật.
Mô phỏng nâng cung mày cho thấy tác động lợi ích của việc làm mỏng nếp gấp hai mí và làm rộng vùng trước sụn mi.
2. Chăm sóc tiền phẫu, Thuốc tiền mê và Gây tê
Xem thêm chương 6
3. Quy trình phẫu thuật
3.1. Bệnh nhân mắt môt mí hoặc nếp gấp trên sụn mi kém
Bệnh nhân được đánh dấu khi ngồi thẳng nhắm mắt. Lông mày được nâng nhẹ bằng ngón cái tay trái cho tới khi lông mi trên bắt đầu nhếch lên. Thước cặp caliper được dùng để đo khoảng 7 mm từ đường lông mi, và dùng bút đánh dấu dầu cực nhỏ chấm một điểm lên mí trên, nằm tại đường đi qua giữa đồng tử. Kế đó, hai điểm phụ cách 7 mm cũng được đánh dấu. Một điểm nằm gần khóe mắt trong, và điểm còn lại nằm gần khóe mắt ngoài. 3 điểm này được nối lại thành một đường cong đi song song với bờ sụn mi (hình 7-4). Ở đầu ngoài, đường này sẽ đi tiếp theo hướng cong lên theo một nếp nhăn. Việc kéo dài này sẽ đi xa đủ mức để chứa một túi da vùng ổ mắt ngoài (hình 7-5). Tiếp theo, yêu cầu bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng trong khi lông khi quay về trạng thái thư giãn thông thường.
Chiều cao của nếp gấp hai mí được xác định bằng việc đánh dấu đường rạch da 2-3 mm phía trên bờ mi (hình 7-6). Đánh dấu đường rạch trên cũng tương đồng, hoặc thậm chí quan trọng hơn chiều cao của đường rạch dưới. Để tạo nếp gấp hai mí cao hơn và có vùng da trước sụn mi rộng hơn, các chấm sẽ cách đường kẻ mi 3-4 mm. Một chuỗi các chấm được đánh dấu đồng khoảng cách và song song với đường mi mắt. Những chấm này liên kết lại thành một đường rạch mí trên (hình 7-7). Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt lại, lông mày được nâng lên, vẽ một đường kéo dài về phía góc trong và góc ngoài để gặp đường rạch dưới. Thường thì da thừa nhiều ở phía ngoài ổ mắt, nhưng ít lại ở gần khóe mắt trong. Do đó, vùng đảo da hình ê-lip sẽ hẹp và được vẽ thon lại về góc trong nhưng rộng ở vành đai ngoài ổ mắt (hình 7-8, A và B). Một lượng da tương đương
thường sẽ được cắt lọc ở hai bên. Việc đánh dấu trên mắt còn lại sẽ được thực hiện với thước cặp cal- iper khi bệnh nhân nằm tư thế ngửa trên bàn phẫu thuật, giúp cho các đường rạch cân xứng nhất có thể. Tuy nhiên, khi một mí mắt cần được cắt nhiều hơn, hoặc vị trí cung mày giữa hai mắt không tương đồng, thì việc đánh dấu trên mắt còn lại sẽ được thực hiện tốt nhất khi bệnh nhân ngồi thẳng.
Chiều cao mí trên giữa cung mày và đường bờ mi có thể khác nhau giửa hai mắt. Sự khác biệt này có thể là kết quả do cắt lọc da mí mắt không đều từ các lần phẫu thuật trước, do khác biệt bẩm sinh, hoặc trạng thái thư giãn hai mắt khác nhau do lão hóa. Thông thường thì việc đạt được sự cân xứng sẽ được đảm bảo hơn nhờ việc đo đạc khoảng cách giữa cung mày và đường rạch trên (hình 7-4 và 7-9). Da thừa của vết chân chim nhiều và cần cắt tích cực hơn. Kéo dài đường kẻ về phía ngoài sẽ được tính toán để loại trừ tình trạng che phủ nhiều nhất có thể. Cắt lọc tích cực da mí mắt vùng này được phép thực hiện vì nguy cơ tiến triển tật lộn mi hay hở mi không phải là vấn đề. Cắt lọc tích cực sẽ loại trừ một số vết chân chim và ngăn ngừa hiệu ứng mắt tròn khó nhìn thứ phát từ sự hạ thấp của nếp gấp hai mí phía góc ngoài.
Đường rạch dưới cách bờ mi 7 mm. Điều này cần thiết cho kĩ thuật cố định cơ vòng – cơ nâng vì nó có xu hướng tạo vùng cố định sâu và làm rộng da trước sụn mi. Sẹo mổ cũ thấy được ở vị trí cao hơn. Khoảng cách từ cung mày cho đến vị trí đánh dấu dự kiến của đường rạch trên là khoảng 1 cm. Xem hình 7-6 để xác định đường rạch trên.
Kéo dài đường rạch dưới về phía ngoài, đi theo vết chân chim tới vành đai ngoài ổ mắt.
Đường rạch trên được đánh dấu khi mở mắt nhìn thẳng. Đường này cách 2-3 mm trên bờ mi.
Đường rạch trên chạy song song với đường bờ mi khi mở mắt.
A, Khi mắt mở.
B, Khi mắt nhắm.
Hình 7-9
Đường rạch trên được đánh dấu 12.5 cm từ đường bờ mi. Tính toán để giữ cân xứng về khoảng cách giữa cung mày và đường rạch.
Dùng que nhấn đầu cotton nhấn nhẹ đường rạch phía dưới. &a được kéo lên và gấp lại bằng đầu que (hình 7-10, A). Vị trí của que nhấn được làm dấu trên bề mặt nếp. Điểm này trở thành vị trí đường rạch trên. Kế đó nối điểm này với đường rạch trên của mí trên và đầu ngoài của đường rạch dưới. Kĩ thuật kẹp cũng được dùng an toàn tại vùng này (hình 7-10,
B). Vị trí cung mày ở một số bệnh nhân thì đối xứng khi thư giãn nhưng bất xứng khi hoạt động (hình 7-11, A và B). Khi cắt lọc da dựa trên tính toán lúc bệnh nhân thư giãn tiền mê, cả bệnh nhân và phẫu thuật viên có thể sẽ bối rối khi xuất hiện bất xứng ở những lần tái khám kế tiếp. Tình trạng này có thể ngăn ngừa được nhờ phát hiện tiền phẫu và hướng dẫn bệnh nhân về khả năng bất xứng do động học. Phẫu thuật viên sẽ cho bệnh nhân lựa chọn cân xứng khi đang thư giãn hay đang hoạt động. bệnh nhân có da dày cần cắt lọc da ít hơn để tối thiểu hóa tình trạng đầy mắt (hình 7-12, A tới C). Rửa mặt bằng xà phòng Phisohex và làm sạch toàn diện bằng nước trước khi đánh dấu. Nhất thiết phải đánh dấu sau khi đã rửa sạch xà phòng và trước khi tiêm gây tê; hầu như không khả thi khi muốn giữ tính cân xứng một khi đã làm mất dấu sau khi tiêm gây tê. &ung dịch lidocaine 2% và epinephrine 1:100,000 được tiêm dưới da. Rạch da dọc theo đường kẻ. Đảo da-cơ được cắt bỏ (hình 7-13, A).
A, Mức độ cắt lọc da – cơ góc ngoài được xác định bằng que nhấn đầu cot- ton.
B, Kĩ thuật véo.
Cung mày cân xứng khi nhắm mắt (A) và trở nên bất xứng khi nhướn mày.
A, Hình ảnh tiền phẫu dày da mí mắt.
B, Cắt lọc bảo tồn da.
C, Bệnh nhân dày da thường tạo nếp gấp dầy. Cắt bảo tồn da làm giảm sự dầy.
A, Cắt lọc cụm da – cơ.
B, Loại bỏ phần mỡ ở cung mày bị sụp.
C, Kẹp vách ngăn ổ mắt bằng kéo. Kéo căng vách ngăn hướng lên và tách dính khỏi mô mỡ và cơ nâng bên dưới.
Cắt lọc mô mỡ bị sụp vùng mày nếu cần (hình 7-13, B). Phân chia màng ngăn ổ mắt (hình 7-13, C tới E). Xác định cơ nâng mi (hình 7-13, F). Nếp gấp trên sụn mi được tạo bằng cách cố định cơ vòng trước sụn mi vào cơ nâng mi như cách đã mô tả trong chương 6. Đóng da bằng chỉ khâu nylon đen 6-0 hay chỉ gut tiêu nhanh 6-0 theo đường khâu liên tục dưới da (hình 7-13,G)
3.2 Bệnh nhân có nếp gấp trên sụn mi rõ
Đường rach dưới được đánh dấu dọc theo nếp gấp trên sụn mi có sẵn. Nhìn chung, cách đánh dấu tương tự được áp dụng cho đường rạch trên, cách khoảng 2-3 mm trên bờ mi trong khi bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng. Tuy nhiên, khoảng cách này thay đổi tùy theo độ khít của nếp gấp trên sụn mi. Bệnh nhân có nếp mí đôi tự nhiên có xu hướng có nếp gấp trên sụn mi cao và chắc hơn. Đánh dấu đường rạch trên ở khoảng cách 1-2 mm trên bờ
mi trên những bệnh nhân có mong muốn tạo được nếp gấp hai mí giữ nguyên chiều rộng. Ở bệnh nhân có nếp gấp hai mí nhờ phẫu thuật, đường rạch bảo tồn được lựa chọn nếu nếp gấp được cố định cao và chắc, tương tự như bệnh nhân có nếp gấp tự nhiên. Nếp gấp trên sụn mi mới và chặt hơn là điều cần thiết ở những bệnh nhân có phẫu thuật mắt hai mi trước đây, nhưng nếp gấp trên sụn mi được cố định lỏng lẻo, không chắc. Đánh dấu tương tự như những bệnh nhân không có nếp hai mí trước đó. Mặc dù đường rạch cách bờ mi 1-3 mm khi mắt nhìn thẳng có vẻ không đặc biệt, nhưng một lượng da khá rộng có thể được loại bỏ (hình 7-8, A và B). Lượng da cắt bỏ này nhìn chung vẫn còn kém xa so với bệnh nhân da trắng khi dùng kĩ thuật pinch. Đường rạch dưới nên được làm cẩn thận ở những bệnh nhân đã có phẫu thuật mắt trước đó. Cố định da – cơ nâng mi có thể vô tình bị cắt đứt trong quá trình rạch da vùng nếp gấp trên sụn mi.
Gần như không xảy ra tình huống này ở mí mắt có nếp gấp hai mí tự nhiên vì vùng đính rộng giữa da trước sụn mi và cơ nâng mi. Khi sự liên kết bị cắt đứt, phẫu thuật viên sẽ thấy mí mắt rũ xuống trong quá trình phẫu thuật. Lúc này, khó mà xác định sụp mi thật sự hay rũ mi trong phẫu thuật do phù mi, gây tê cơ nâng mi, hoặc cả hai. Phẫu thuật viên sẽ phải chờ sau cuộc phẫu thuật, khi sưng phù đã hết, trước khi xác định nguyên nhân rũ mi.
3.3. Bệnh nhân nam có thừa da mi trên
Đường rạch trên nên đặt cách xấp xỉ 1 mm trên bờ mi khi bệnh nhân mở mắt đang nhìn thẳng. Cố định da trước sụn mi nên được bảo tồn. Tuy nhiên, cắt lọc da thừa phía ngoài vành đai ổ mắt cũng nên tích cực như trên bệnh nhân nữ. Da thừa chủ yếu ở nửa ngoài của mí trên và phái ngoài ổ mắt. Bệnh nhân nam thường chịu được tình trạng đỏ da tạm thời do cắt rạch da phía ngoài hơn là nếp gấp mí đôi dày.
4. Chăm sóc hậu phẫu và Phục hồi
Xem chương 6
5. Ca lâm sàng
Bệnh nhân nam châu Á có thừa da mí trên thường mong muốn loại bỏ lượng da thừa mà không tạo nếp gấp hai mí. Cách đo lường thông thương cho bệnh nhân nữ không thể áp dụng cho bệnh nhân nam. Bệnh nhân nam châu Á lớn tuổi sẽ bị e ngại với đôi mắt hai mí dày hậu phẫu. Đường rạch dưới nên cách bờ mi 5-6 mm.
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu 1 tháng cho thấy dầy đáng kể mi mắt và ửng đỏ đường rạch.
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu 1 năm cho thấy mi mắt tạo rõ và dầy mi kéo dài.
A, Tiền phẫu.
B, Nếp gấp ít dầy khi cố định không hoàn toàn.
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu. Cắt da bảo tồn không tạo nếp gấp hai mí được ưa dùng trên bệnh nhân nam vì tránh được sự xuất hiện của nếp dầy không tự nhiên. Tái hồi sớm xuất hiện theo lão hóa.
A, Tiền phẫu.
B, Hậu phẫu. Tiếp cận tích cực được thực hiện trên bệnh nhân lớn tuổi này sau khi đã giải thích kết quả sau phẫu thuật. Bệnh nhân hài lòng với kết quả.
6. Tài liệu tham khảo
1. Lee JS: Simplified anatomic method of double-eyelid oper- ation: septodermal fixation tech- nique, Plast Reconstr Surg 100:170, 1997.
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
