Tìm hiểu thủ thuật tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn

Bài viết Tìm hiểu thủ thuật tiêm botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn  được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I.Park.

1. Giải phẫu

Cơ cắn có hình tứ giác bám vào phần ngành và mỏm vẹt xương hàm dưới. Cơ có hai đầu tận ở vị trí nông và sâu. Đầu tận nông đi từ bờ dưới cung gò má đến bám vào góc và dưới cạnh bên xương hàm dưới. Cùng với xương hàm dưới, nhóm cơ này có vai trò đặc biệt trong việc tạo khối phần dưới khuôn mặt. Đầu tận sâu của cơ thì đi từ phần sau và giữa cung gò má đến bám vào mỏm vẹt và trên cạnh bên phần ngàng xương hàm dưới. Phần này thì tham gia tạo khối phần sau gò má. Thu gọn đầu nông của cơ cắn có thể cải thiện đường nét của vùng mặt dưới trong khi không gây tác động nhiều đến chức năng của khớp thái dương hàm hoặc hoạt động nhai.

2. Cơ chế hoạt động

Tiêm chất botulinum toxin nhóm A vào cơ cắn để khử khớp nối thần kinh – cơ bằng hóa chất. Làm teo bớt cơ giúp phần dưới bên của khuôn mặt không còn cồng kềnh và tạo nên đường nét tròn mềm mại.

3. Chỉ định

Chỉ định trong những trường hợp:

• Xương hàm dưới nhỏ và cơ bị phì đại: đối tượng lựa chọn tuyệt vời
• Xương hàm dưới nhỏ và cơ có kích thước trung bình: lựa chọn tương đối
• Xương hàm dưới lớn và cơ bị phì đại: đối tượng không có hiệu quả.
• Mức độ phì đại của cơ được xác định bằng cách đặt bàn tay lên trên cơ cắn trong khi bệnh nhân co và thả lỏng nhóm cơ.

4. Kỹ thuật tiêm

4.1.Nguyên tắc

1. 1. Thể tích khối cơ giảm đi có tương quan với lượng chất hóa học được tiêm.
   2. Tiêm vào đầu tận sâu của cơ cắn giúp teo bớt phần sau gò má.
   3. Tiêm vào phần sâu của đầu tận nông cơ cắn thuộc phần dưới xương hàm dưới sẽ ngăn tiêm nhầm vào tuyến mang tai hoặc các nhóm cơ chi phối biểu hiện khuôn mặt.

4.2. Pha loãng

Tác giả sử dụng một dung dịch pha loãng hơn so với khi dùng cho những nhóm cơ mặt khác. Botulinum toxin nhóm A, Dysport (Ipsen, Slough, U.K) được pha với 5ml Normal Saline để tạo được nồng độ 100U/1.0mL.

4.3. Liều lượng

Lượng dung dịch Dysport sử dụng là 80 – 120 đơn vị (trung bình 100 đơn vị) cho người phụ nữ Hàn Quốc trung bình và 100 – 150 đơn vị (trung bình 125 đơn vị) mỗi bên cho người đàn ông Hàn Quốc trung bình. Khi kích thước của cơ cắn gia tăng, liều sử dụng nên được tăng theo. Một trường hợp cần 250 đơn vị Dysport mỗi bên để đạt được hiệu quả tối ưu. Liều tối thiểu để đạt được hiệu quả là 50 đơn vị mỗi bên.

4.4. Thiết kế

Bệnh nhân nằm ngửa, phẫu thuật viên sờ nắn và lấy bút đánh dấu ranh giới của cơ cắn khi bệnh nhân cắn chặt (co cơ). Điểm A và B sau đó được đánh dấu bên dưới đường nối giữa góc miệng và nơi bám thấp của dái tai. Ở điểm A, chính là vị trí nhô cao nhất trên gò má khi bệnh nhân co chặt cơ cắn. Điểm B cách 1 cm ở trên và 1 cm ở trước góc xương hàm dưới. (Hình 41-1).

4.5. Tiêm thuốc

Thuốc được phân phối thông qua một cái xilan 3mL và mũi kim 1 inch 30 gauge hoặc 1.5 inch 26-gauge. Mũi kim phải đủ dài để đầu kim có khả năng đi đến phần sâu nhất của cơ cắn mà không đi vào tuyến mang tai. Đầu tiên, mũi kim đâm xuyên qua điểm A đến khi đầu kim chạm được đến xương. Lui mũi kim khoảng 2mm, và một nửa lượng thuốc được tiêm đều bằng cách chuyển hướng đầu kiêm trong khi cơ cắn được giãn hoàn toàn. Bệnh nhân sẽ ít chịu đau hơn khi tiêm thuốc lúc cơ đang giãn ra. Một lượng lượng thuốc còn lại sẽ được tiêm theo cách giống hết tại điểm B (Hình 41-2).

4.6. Tiêm bổ sung

Bệnh nhân sẽ được thăm khám 2 tuần lễ sau đó để đánh giá mức độc thu gọn thể tích khối cơ. Sau khi thảo luận với bệnh nhân, một liều thuốc hóa chất bổ sung (25% đến 50% liều đầu) sẽ được tiêm vào bất cứ phần cơ nào còn co được.

5. Trình tự thay đổi

Trình tự thay đổi sẽ như sau:

• 3 ngày: Bệnh nhân có dấu hiệu co cơ yếu
• 2 tuần: Hoàn toàn mất khả năng co cơ
• 4 tuần: Bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu giảm đi thể tích cơ
• 1 đến 2 tháng: Giai đoạn giảm thể tích cơ tối đa
• 3 tháng: Kết thúc quá trình giảm thể tích cơ
• 4 tháng: Bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu co cơ và tăng thể tích trở lại
• 6 tháng: Tăng thể tích nhìn thấy được
• 12 tháng: phục hồi thể tích 50% – 60%
• 18 – 24 tháng: 80% – 90% thể tích được phục hồi.

Co nhỏ cơ tối đa xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi tiêm. Mặc dù thể tích khối cơ bắt đầu tăng trong 4 tháng, tình trạng phục hồi đáng kể nhận biết được rõ trên lâm sàng phải mất 6 tháng. Tại thời điểm đó, có thể xem xét lặp lại việc tiêm thuốc. Gia tăng thể tích dần dần tiếp diễn và có liên quan đến khối lượng cơ cắn sử dụng. Bệnh nhân thường mong muốn tiêm mũi bổ sung khi thể tích khối cơ phục hồi khoảng 50% – 60%, thường 12 tháng sau khi tiêm lần đầu (Bảng 41-1) (Hình 41-3 đến 41-5).

5.1.Tiêm lặp lại

Không có thời gian biểu được định sẵn cho việc tiêm thuốc lặp lại sau một loạt liều thuốc ban đầu. Tuy nhiên, tiêm lặp lại có thể thực hiện khi khối cơ bắt đầu to lên trong vòng 6 tháng. Phần lớn bệnh nhân mong muốn lặp lại mũi tiêm trong khoảng 12 tháng, khi khối cơ đã tăng khoảng 50% – 60%. Liều thuốc cho mũi tiêm lần hai là khoảng 2/3 liều đầu bởi vì thể tích khối cơ vẫn còn nhỏ hơn so với trạng thái ban đầu (Hình 41-6).

6. Biến chứng

Teo gò má: Gây ra do tiêm vào phần sâu của cơ cắn hơi cao ở vị trí gò má. Cũng có thể do liều thuốc quá nhiều

Mất sức nhai: Có liên quan đến lượng thuốc được tiêm. Động tác nhai không bị giới hạn quá nhiều trừ khi cắn phải thức ăn cứng. Cơ thái dương và cơ chân bướm trong có thể hỗ trợ khi mất chức năng của cơ cắn.

Rối loạn biểu cảm vùng mặt: Đây là hậu quả của tiêm liều quá cao hoặc tiêm ở vị trí quá nông. Nó là tạm thời và thoái lui trong vòng 3 – 4 tuần. Hiếm khi do liệt hoàn toàn của các cơ chi phối. Việc chỉnh sửa với mục đích là cân bằng lại giữa các nhóm cơ ở mỗi bên bằng cách tiêm liều tăng cường nhỏ vào vị trí lành. Liều thường dùng là 5 đơn vị mỗi 3 – 4 ngày cho đến khi chỉnh sửa hoàn tất (Hình 41-7)

Co cứng cơ góc hàm: hầu như luôn xảy ra sau khi tiêm một liều thuốc tương đối lớn khi tiêm lặp lại. Mặc dù phương pháp điều trị đặc hiệu không có sẵn, tình trạng này tự thoái lui sau 3 – 4 tuần.

7. Botox

Botulinum toxin nhóm A khi tiêm vào cơ cắn đã được cải tiến sao cho đạt được độ mềm mại và nữ tính phần dưới khuôn mặt ở bệnh nhân châu Á. Mặc dù nó không phải là phương pháp dành cho góc xương hàm dưới vuông, bạnh ra ngoài, việc giảm thể tích khối cơ cắn đã thu hẹp chỉ định phẫu thuật cắt xương góc hàm. Nó cũng giúp loại bỏ nhu cầu cắt đi một phần khối cơ cắn. Xem xét dựa trên gánh nặng của phẫu thuật góc xương hàm và thời gian hồi phục kéo dài và tỷ lệ biến chứng cao, tiêm botulinum toxin nhóm A thực sự có ý nghĩa đối với các phương pháp phẫu thuật thẩm mĩ ở người châu Á. Botox (Botulinum toxin A, Allergan, Inc., Irvine, CA) có sẵn trên thị trường Mỹ là một độc chất tinh thể tinh khiết và được vận chuyển trong một chai chân không vô khuẩn. Độc tố sau đó được hòa tan bằng cách thêm dung dịch sa-line vô khuẩn mà không bảo quản. Mỗi một chai chứ 100 đơn vị Bo- tox. Nhà sản xuất khuyến cáo nhiều công thức pha loãng, trộn từ 2 đến 8 mL saline vô khuẩn vào thành phần trong lọ. Dung dịch được tiêm vào cơ cắn bằng kiêm 1-inch 30 gauge. Dung dịch chứ 2% lido-caine, 10% thể tích Botox, được thêm vào ngay trước khi tiêm để làm giảm cảm giác đau do tiêm. Bơm xilan 3-mL được dùng để kiểm soát thể tích phân phối chính xác. Tác giả sử dụng công thức pha loãng 8 mL. Chất pha loãng này là hiệu quả đủ để gây tê liệt một khối lượng cơ cắn lớn. Chỉ có nửa dưới của lớp cơ cắn là được tiêm. Phần cơ này chịu trách nhiệm chính cho phần dưới khuôn mặt và góc hàm dưới trở nên cồng kềnh. Tiêm Bo- tox vào nửa trên của khối cơ làm teo phần giữa bên gò má và làm nhô cung gò má. Đầu mũi kiêm có thể tiến đến một điểm trong cơ bằng cách đi xuyên vuông góc với mặt da. Phương pháp này cần đâm nhiều mũi để tiêm toàn bộ khối cơ. Tác giả đâm xiên mũi kiêm dọc theo toàn bộ phần bụng cơ (Hình 41-8 đến 41-10). Dung dịch sau đó được tiêm đều trong lúc lùi mũi kim hoặc tiến sâu thêm. Biện pháp nhắc đến sau được ưa chuộng bởi vì lợi ích của hiệu quả gây tê khi mũi tiêm tiến sâu từ từ. Bệnh nhân được yêu cầu cắn chặt răng để co cơ cắn. Ranh giới khối cơ được đánh dấu bằng bút. Bờ dưới của cung gò má cũng được đánh dấu nhằm định hướng giải phẫu. Hai hoặc ba đường vẽ ngang để hướng dẫn đường đi của mũi kim. Vị trí tiêm có thể từ cạnh trước (xem hình 41-8 và 41-9) hoặc cạnh sau (xem hình 41-10). Mặc dù chỉ có ý nghĩa về mặt lý thuyết, tiếp cận từ trước được ưa chuộng hơn do tránh phạm vào phần gần của các nhánh thần kinh. Khi mũi kim tiến sâu, bệnh nhân được yêu cầu tiếp tục cắn chặt trong khi phẫu thuật viên sờ nắn khối cơ bằng ngón trái tay không thuận. Mũi kiêm đi xuy- ên qua mức giữa hoặc sâu hơn một chút so với mức giữa của khối cơ. Đường đi của mũi kiêm bên dưới ngang mức cách 1 cm phía trên bờ dưới xương hàm. Kim nhanh chóng đi hết chiều sâu khôi cơ trong lúc phẫu thuật viên sờ nắn phần cơ. Mũi kiêm đi tới song song với bờ dưới xương hàm. Mũi tiêm kế xấp xỉ 1 cm phía trên đường đi mũi kim đầu tiên. Cả hai mũi tiêm phủ một vùng khoảng 3cm tính từ bờ dưới xương hàm dưới. Mũi tiêm thứ ba có thể cần ở một số bệnh nhân để phủ khu vực cần thiết. Lượng thuốc trung bình cần tiêm dao dộng từ 40 – 60 đơn vị cho cả hai bên. Bệnh nhân quay lại tái khám sau 1 tháng. Có thể chích liều bổ sung dựa trên kết quả của lần tiêm đầu. Phương pháp tiêm mũi ngang/xiên là được ưa thích để làm tê liệt dọc phần bụng của khối cơ. Cách tiếp cận ngang như vậy lại gây tê liệt cơ ở trung tâm các sợi cơ theo chiều dọc mà không cần tiêm trong toàn bộ chiều dài của cơ. Nó cũng bao phủ một số lượng lớn các sợi cơ bằng cùng một lượng dung dịch. Di chuyển mũi kim sâu qua một nửa khối cơ cho phép khuếch tán dung dịch, cả phần nông và sâu, trái ngược với chỉ tiêm phần sâu nhất của khối cơ và mong chờ dung dịch sẽ khu- ếch tán toàn bộ bề dầy của cơ. Pha loãng 8 mL dung dịch saline giúp khuếch tán dễ dàng hơn độc chất trên một vùng diện tích rộng hơn.

8. Case Studies

See Figures 41-11 and 41-12.

9. Tài liệu tham khảo

1. PRS 107:327-332, 2001.
2. BR J Plast Surg 54:197-200,2001.
3. Br J Oral Maxillofacial Surg 23:26-28, 1994.
4. Br J Oral Maxillofacial Surg 57:1017-1019, 1999.
5. J Clin Neuro Ophthalmol 12:121-127, 1992.
6. Neurology 46:1382-1386,1996.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới
• Phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa – Phương pháp, Biến chứng