Tìm hiểu công nghệ phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa

Bài viết Tìm hiểu công nghệ phẫu thuật chỉnh sửa khuôn mặt hình dĩa được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I.Park.

Đôi khi rất khó để xác định liệu khiếm khuyết so le giữa hàm răng trên và dưới Nhóm III có phải nguyên nhân chính là từ xương hàm dưới bị nhô ra quá mức, do thiếu xương khẩu cái hoặc là do cả hai hay không. Sự biến dạng hàm mặt cần được đánh giá không chỉ đứng từ khía cạnh cấu trúc mà còn dựa trên nền tảng những đặc điểm thẩm mĩ trên khuôn mặt. Khi xương khẩu cái bị thiếu hụt, điển hình có thể xảy ra ở hai hoặc thậm chí đến ba chiều. Lúc chúng ta lên kế hoạch nâng xương khẩu cái và đồng thời xương đó có sự khiếm khuyết theo chiều ngang, nhìn chung có thể được chỉnh sửa một cách đồng thời bằng phẩu thuật rộng ở xương khẩu cái. Còn khi xương khẩu cái bị thiếu chủ yếu theo chiều dọc, đặt mảnh ghép xen kẽ bên dưới xương khẩu cái nên được thực hiện.

1. Chăm sóc tiền phẫu

Tạo lập ngay mô hình phẫu thuật và cố định nẹp. Cần chú trọng đến lỗi chỉnh sửa mặt cắn của hàm trên quá mức. Nếu mức nâng từ vị trí mặt cắn của hàm lớn hơn 5 mm ở những đối tượng có xương phát triển hoàn chỉnh, lời khuyên là nâng thêm xương khẩu cái 1 – 2 mm. Bệnh nhân cần được tư vấn và đồng ý tiến hành phẫu thuật. Nghỉ ngơi đủ, không ăn hoặc thậm chí uống nước sau nửa đêm và bài tiết hết nước tiểu. Chuẩn bị da và tóc ngay trước cuộc mổ, bệnh nhân không được phép trang điểm. Tiêm truyền kháng sinh dự phòng Cefazolin hoặc Clindamycin tầm 30 phút trước khi phẫu thuật.

2. Gây mê

Đặt ống nội khí quản qua mũi để tiếp cận một cách tối ưu toàn bộ vùng mặt giữa và để cố định vách mũi bằng mũi khâu. Gây mê hạ áp để giảm chảy máu trong quá trình mổ và giúp việc bóc tách dễ dàng hơn.

3. Dụng cụ phẫu thuật

Những dụng cụ sau đây được dùng trong cuộc mổ:
1. Dụng cụ nâng màng xương (nhỏ, trung bình và lớn)
2. Mũi khoan tròn
3. Cưa chuyển động
4. Cưa xoay
5. Dụng cụ tách xương
6. Y cụ banh vết mổ góc phải (Obwegeser): tay ngắn, trung bình và dài; hướng lên trên và xuống dưới.
7. Dao cắt vách mũi
8. Dụng cụ đục (nhỏ, trung bình và lớn)
9. Dao cắt xương cong
10. Dụng cụ móc xương
11. Dụng cụ cố định hàm trên Tessier

4. Phương pháp phẫu thuật

Chuẩn bị vùng hàm mặt, trải săn vô khuẩn và chuẩn bị trước chỉ khâu bờ mi.
Các thông số đo lường tham chiếu được ghi nhận như sau:
• Khoảng cách từ góc mắt đến khung chỉnh răng nanh ở hàm trên cùng bên
• Khoảng cách từ góc mắt đến khung chỉnh răng cấm đầu tiên ở hàm trên cùng bên
• Khoảng cách từ góc mũi đến bình tai (tragus) cùng bên
• Khoảng cách từ đường giữa niềng răng đến bình tai cùng bên

Rất quan trọng để ghi nhận những khoảng cách này trước khi bất động vùng mặt giữa nhằm tối ưu hóa kiểm soát những phần liên quan khuôn mặt. Khi khu vực chỉnh sửa được ổn định sau đó, vị trí vùng mặt giữa sẽ được phản ánh bởi các khoảng tham chiếu này. Điển hình là những điểm tham chiếu có thể giữ nguyên hoặc sai lệch đến 4mm.

Gây mê tại chỗ bằng lido- caine 2% với 1:100.000 epineph- rine (2 bơm tiêm mỗi bên), tiêm vào màng xương để khi thao tác trên phẫu trường không để mất nhiều máu. Khu vực tiền đình miệng, khu vực sống mũi trước, khu vực dưới ổ mắt và củ xương hàm trên được tiêm thông qua cách tiếp cận từ trong ổ miệng. Dùng lưỡi dao #15 để tạo vết mổ ngang ở tiền đình miệng hàm trên tại vị trí ranh giới nướu – niêm mạc. Ở hãm môi trên, rạch nhẹ để xác định đường giữa, đóng kiểu V-Y để tránh làm rộng khoảng nhân chung. Rạch rộng từ vị trí răng cối thứ hai một bên đến răng cối thứ hai ở bên còn lại. Màng xương được tách từ đoạn dưới xương hàm trên. Hoàn thành quá trình bóc tách để bộc lộ phần mào xương hàm trên và xương gò má, trước sàn hốc mũi, lỗ mũi sau và ranh giới xương bướm-hàm trên. Đặt y cụ banh vết mổ góc phải (vị trí hướng xuống) về phía trước để giúp quan sát được phần trước bên của xương khẩu cái. Dụng cụ nâng Freer hoặc dụng cụ nâng màng xương nhỏ được dùng để tách phần niêm, màng xương ra khỏi sàn hốc mũi, vách ngăn mũi và thành bên hốc mũi. Tách toàn bộ phần niêm, màng xương đến khu vực phía sau của khẩu cái cứng và vách ngăn mũi tầm khoảng 5 mm phía trên sàn hốc mũi, cũng như đến cuống mũi dưới. Tại thời điểm đó, sụn trước sống mũi được tách khỏi phần xương bằng lưỡi dao #15. Cẩn thận tránh làm rách niêm mạc mũi. Dùng bút chì để vẽ một đường ngang trên xương hàm trên. Đường ngang cách 4 – 5mm phía trên chân răng. Chiều dài của chân răng được đánh giá nhờ quan sát trực tiếp và sờ phần xương bao quanh chân răng. Điểm tham chiếu theo chiều dọc trước va dọc sau được khắc vào xương. Y cụ banh vết mổ góc phải sẽ đặt dọc theo khe bướm khẩu cái, và dụng cụ nâng màn xương hoặc dụng cụ banh chất liệu dẻo đặt dọc theo thành bên hốc mũi. Sau đó dùng cưa chuyển động để cắt xương theo chiều ngang từ phía bên đến đoạn giữa. Phần sau của thành bên hốc mũi và thành sau của xoang hàm trên được phân ra bằng một loại dao cắt xương mỏng như cái thìa.

Dao cắt vách mũi đặt phía trên sống mũi trước và song song với khẩu cái cứng. Di chuyển dao đến bờ sau của vách mũi. Cẩn thận đưa mũi dao hơi hướng về phía dưới để tiếp tục quá trình, dọc theo sàn hốc mũi và không làm rách lớp niêm mạc, màng xương. Tiếp đến dùng một dao cắt xương bướm, cắt đến khớp xương bướm- hàm trên để tách phần xương hàm trên ra khỏi mỏm chân xương bướm. Lưỡi dao nên đặt ở phần thấp của khớp để giảm thiểu nguy hại tới những cấu trúc mạch máu tại khe bướm khẩu cái, di chuyển lưỡi dao sao cho lực hướng về phía trước trong. Dùng đồ đo áp lực đặt trên niêm mạc khẩu cái ở vị trí mỏm giúp cho kĩ thuật viên cảm nhận được lưỡi dao khi nó cắt ngang qua xương mà không làm tổn thương đến niêm mạc, màng xương bên dưới. Đặt lưỡi móc xương trên sàn hốc mũi, đè nhẹ ở phần trước xương hàm trên để tách nó ra khỏi phần còn lại của hộp sọ. Nếu vết cắt xương trước đó chưa đủ, chúng ta không thể di chuyển được xương hàm trên. Vị trí thường gặp khiến xương chưa được tách hết gồm phần sau thành bên hốc mũi và phần sau của xoang hàm trên. Các khu vực này nên được tách một cách cẩn thận. Trong suốt quá trình, nhánh động mạch khẩu cái xuống có thể bị vỡ. Sau khi xương hàm trên đã được cắt, chúng ta có thể tiếp cận dễ dàng đến vùng cần sửa chữa chính yếu, bao gồm mảnh thẳng đứng của xương khẩu cái và mỏm bướm. Dụng cụ di chuyển xương Tessier đặt ở mặt sau xương hàm trên và kéo về phía trước. Các bước can thiệp xương ở bất kỳ vị trí nào có thể dễ dàng xác định và loại bỏ bằng kềm, dao cắt nhờ nhìn thấy được trực tiếp.
Dĩa (Plates) – thường là loại L, có 4 lỗ – được dùng cho việc chỉnh sửa bên trong. Một đĩa dành cho lỗ mũi sau và dĩa còn lại dành cho mỏm gò má xương hàm trên. Sau khi viền dĩa dọc theo bề mặt xương, cố định chiếc ở trên vùng hàm trên và sau đó là cố định phần trên. Tổng cộng gồm 4 dĩa, 2 chiếc mỗi bên sẽ bám chặt vào xương hàm trên. Tác giả ở đây sử dụng hệ thống dĩa M3. Cuối cùng sau khi hoàn tất giai đoạn cầm máu, khâu chặt và đóng vết mổ dạng V-Y nhằm tránh mở rộng cánh mũi (alar). Sau khi dĩa xương trở nên cứng chắc, chúng ta tháo khung cố định vùng hàm trên – dưới. Khi xương hàm trên được đặt ở vị trí mà cánh mũi, mỏm gò má (zygo- matic buttress) không chạm vào dĩa xương và không để lại khiếm khuyết quá nhiều (ví dụ > 3mm), mảnh xương nên được đặt bắt cầu tại chỗ khiếm khuyết và ổn định vị trí mới của xương hàm trên. Chính mảnh ghép sẽ thúc đẩy lành xương nhanh hơn ở tại vị trí cắt. Mảnh ghép nên khóa giữa hai phần hoặc cố định bằng dây, đinh ốc. Ước tính phần cơ, đặc biệt gồm cơ mũi, và đóng bằng mũi V-Y phần niêm mạc sẽ giữ được chiều dài môi, bề rộng cánh mũi và chiều cao từ tính từ môi đến mũi. May xuyên cả phần màng xương và cơ sử dụng chỉ VicrylTM 3-0 hoặc 4-0 (2 ở mỗi bên). Mũi khâu sau bắt đầu ở vị trí răng cấm thứ nhất, phía trên của vết mổ nơi mũi kim đi xuyên qua cả cơ và màng xương. Đặt móc da ngay đường giữa bờ trên vết mổ và kéo trong quá trình may. Mũi khâu chữ V-Y là hiệu quả, nhưng sẽ làm môi trở nên dầy hơn ở đường giữa do mất đi vùng làn môi đỏ ở hai bên. Phẫu thuật viên có thể dùng cách may đóng niêm mạc kiểu chữ V-Y đôi để giảm thiểu vấn đề này ở những bệnh nhân có môi mỏng. (Hình 33-1 đến 33-5).

5. Hồi phục

Cố gắng giữ sạch vùng khoang mũi ngay sau khi phẫu thuật. Thuốc tại chỗ đường mũi có thể hiệu quả (ví dụ xịt mũi xy- lometazoline). Trường hợp hiếm mới cần đến đồ thông mũi họng. Bênh nhân có thể bị phù mặt rõ. Thường phù không liên quan đến sự khó khăn trong quá trình phẫu thuật. Phù do phẫu thuật thường đạt đến đỉnh điểm vào ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ, thông thường thoái lui trong vòng 2 tuần lễ. Tuy nhiên, mô mềm vùng mặt, bao gồm cả môi cần đến 6 – 12 tháng để thích nghi với vị trí mới. Băng ép bên ngoài có thể giữ tối thiểu trong 5 ngày. Hầu hết bệnh nhân có thể trải qua việc thay đổi cảm giác ở môi trên xung quanh hốc mũi. Máu chảy rỉ rả từ mũi khá thường gặp và hiếm khi chảy máu quá nhiều. Trong phần lớn trường hợp vị trí chảy máu là từ đáy vách mũi hoặc phía sau thành bên. Ép nhẹ 2 bên cánh (ví dụ: bóp lỗ mũi) có thể giúp cầm máu từ vách mũi trước. Mặc dù chảy máu từ phía sau có thể phải cần nhét gạc, bước đầu nên dùng thuốc xịt co mạch tại chỗ ( phenylephrine 0.5%) hoặc một miếng gạc nhét mũi. Khi đã cố định dĩa xương bên trong cho chắc, khung cố định hàm trên – dưới nên giữ qua đêm giúp quá trình lành mô mềm xảy ra sớm và dễ hơn. Đặt vòng cố định bằng nhựa sau khi tháo khung hàm trên
– dưới giúp bệnh nhân đảm bảo được chức năng với nẹp ở khớp cắn.

6. Biến chứng

Nguy cơ và biến chứng có liên quan đến phẫu thuật gồm:
– Tắc nghẽn đường thở
– Chảy máu
– Máu tụ
– Bầm da vùng giữa mặt
– Mất cảm giác vùng cằm và môi trên
– Mất cân xứng
– Nhiễm trùng vết mổ hậu phẫu
– Mất khướu giác.

7. Ca lâm sàng

Xem hình 33-6 đến 33-9

8. Tài liệu tham khảo

1. Bell WH, White WR, Proffit RP: Surgical correction of dentofa- cial deformity, Philadelphia, 1980, Saunders, p 234.
2. Henderson D: A color atlas and textbook of orthognathic sur- gery. The surgery of facial deformi- ty, London, 1987, Wolfe Medical, p 109.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Giới thiệu về công nghệ phẫu thuật thẩm mĩ vùng xương mặt
• Phẫu thuật thẩm mỹ nâng chóp mũi trên người châu Á