Bài viết Tìm hiểu về đường phẫu thuật dưới môi trong thẩm mỹ được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.
1. Tiền phẫu
Với công đoạn chuẩn bị tiền phẫu hợp lí, khả năng nhiễm trùng theo sau đường rạch dưới môi sẽ không đáng kể khi so với những phương pháp khác. Chải răng toàn bộ và súc miệng bằng dung dịch súc miệng kháng khuẩn có cồn mạnh (26.9%) vào đêm trước và sáng ngày phẫu thuật. Truyền kháng sinh phòng ngừa trước phẫu thuật.
2. Thuốc tiền mê
Alprazolam (1.5-2 mg) và proxyphen napsylate – acetamin- ophen 100mg/650mg được kê 30 phút trước phẫu thuật.
3. Gây tê
Gây tê vùng ở thần kinh dưới ổ mắt bằng 0.5 ml dung dịch thuốc gây tê tiêm mỗi bên. Dung dịch thuốc gây tê bao gồm lidocaine 1% và epinephrine 1:100,000, pha trong dung dịch natri bicarbonate 4% theo tỉ lệ 1:10. Bắt đầu tiêm tại vùng diện trên gốc mũi (hình 16- 1, A). Đâm kim vào 2/3 trên mũi ngoài và diện trên gốc mũi sẽ ít gây đau cho bệnh nhân. Tiêm thần kinh trên và dưới ròng rọc được tiêm bằng cách trượt kim dọc theo bờ mũi. Mặt phẳng tiêm sẽ nằm trên màng xương. Kế đó, kim sẽ được chèn vào điểm chui ra của nhánh mũi ngoài thần kinh sàng trước (hình 16-1, B và C). Tiêm tiếp tục dung dịch gây tê vào phần giữa mũi. Chóp mũi cũng được tiêm tê qua lỗ vào của mũi giữa để tránh đưa kim đến vùng da dày và dễ đau của chóp mũi (hình 16-1, D). Mặt phẳng tiêm nằm ngay trên màng sụn của sụn mũi trên và sụn mũi dưới. Khi đã gây tê chóp mũi xong, đầu kim đi qua da vòm cánh mũi và hướng dọc xuống, về phía gai mũi trước (hình 16-1, E). Kim tiêm sẽ nằm giữa hai trụ trong của sụn mũi dưới. Cuối cùng, nâng môi trên tiêm vào vùng hãm môi trên và phần trước khẩu cái xương hàm trên (hình 16-1, F). Gây tê tốt là chìa khóa dẫn đến cuộc phẫu thuật thành công, không biến chứng.
A, Tiêm thuốc tê tại chỗ ở vị trí trước trán giữa 2 chân mày vì là nơi ít đau nhất. Mũi kim đi qua bề mặt bên trên màng xương, và vùng tam giác được tiêm. Dây thần kinh dưới ròng rọc cũng được phong bế.
B, Nhánh thần kinh mũi ngoài được tiêm.
C, Mũi kim di chuyển lên trên và xuống dưới để tiêm phần lớn sống mũi. Mũi kim nằm gần với màng xương và phần trên sụn mũi bên.
D, Đầu mũi được tiêm qua vùng da ở sống mũi đã gây tê trước đó. Mũi tiêm giữ ở sâu phía trên vách mũi và nằm giữa 2 sụn vòm.
E, Mũi kim đi xuống qua vùng da đầu mũi đã được gây tê, giữa 2 trụ giữa, cho đến khi đi đến xương hàm trên. F, Vùng hãm môi trên được tiêm thuốc.
4.Dụng cụ
Bao gồm kim 30G dài 1 inch; móc da sắc, rộng, 2 đầu nhọn; kéo nhọn đầu cong, dài; cây bóc tách màng xương Joseph, và kẹp cầm máu đầu cong (hình 16-2).
Hình ảnh các dụng cụ
5. Đường phẫu thuật dưới môi
Bắt đầu với việc cắt hãm môi trên bằng kéo (hình 16-3, A). Đầu kéo sẽ chèn vào và hướng đến gai mũi trước (hình 16-3, B). Tách mô rộng (hình 16-3, C). Một khi đường cắt chạm đến màng xương của phần trước xương khẩu cái, đầu kéo sẽ xoay hướng lên theo góc 90 độ, hướng đến nền trụ mũi và giữa hai trụ trong của sụn mũi dưới (hình 16-3, D).
A, Cắt hãm môi trên bằng kéo. B, Đầu kéo đi sâu vào.
C, Vùng hãm môi trên được tách rộng ra.
D, Đầu kéo xiên lên trên để đi vào khoảng trống gian trụ mũi.
E, Khoảng trống trụ mũi được tách càng rộng càng tốt. Đảm bảo sụn trụ mũi có thể bảo vệ được vùng da tiền đình giữa không bị rách. Khi da trụ mũi được căng ra sẽ rỉ chất bã nhờn. Chúng cần được lau sạch để tránh tồn đọng vi khu- ẩn. E-2 mô tả hình E-1.
6. Cắt rạch trụ mũi
Dùng kĩ thuật chuyển động kiểu nhấn và xén. Cắt rạch hoàn toàn từng phần trước khi chuyển sang phần tiếp theo. Kĩ thuật này đảm bảo tạo ra một đường hầm cân bằng mà không bị chít hẹp từng phần, điều mà có thể sinh ra việc cắt rạch lặp lại trên cùng vùng đó. Cắt rạch lặp lại khiến tổn thương mô, chảy máu, nhiễm trùng, và cuối cùng là trồi thanh độn. Kho- ang phải rộng (hình 16-3, E) để tạo đường đi dễ dàng cho thanh độn, cũng như tránh di lệch thanh độn do phần mô chưa cắt rạch. Trụ mũi là phần chít hẹp nhất. Phẫu thuật viên có khuynh hướng tạo khoang hẹp dẫn đến nguy cơ xuất hiện hiện tượng hẹp cổ chai. Nếu nỗ lực chèn thanh độn vào một khoang trụ mũi không phù hợp, điều này sẽ tăng đáng kể thời gian phẫu thuật và tổn thương mô. Miễn là còn trụ sụn trong che chắn đầu kéo, thì sẽ không xảy ra tình huống kéo đâm xuyên da. Tuy nhiên, phẫu thuật viên nên cố gắng tìm sự cân bằng giữa việc tạo một khoang lớn và việc tránh xuyên kéo qua da. Trụ trong hỗ trợ thanh độn không bị trồi. Thông thường sẽ có chất bã tiết ra từ tiền đình mũi do lực ép từ kéo. Lau chất bã bằng cồn ngay lập tức để tránh nhiễm khuẩn.
7. Cắt chóp mũi
Cắt rạch giữa hai vòm sụn (hình 16-3, F). Do vòm sụn hiện diện giữa thanh độn và da tiền đình mũi liền mạch, nên tránh được các nguy cơ tiềm tàng như lật bờ vết thương vùng tiền đình mũi, nhiễm khuẩn ngược dòng, và trồi sụn. Quá trình cắt rạch cũng đi bắc cầu qua da vòm cánh mũi do không xâm phạm lớp mô dày bên dưới da. Lớp mô dày này bào vệ da mũi khỏi sức ép và sự hủy hoại bởi lực đẩy lên của thanh độn trụ mũi.
G-2
F, đầu mũi kéo lướt phía trên góc trước vách mũi hơn là di chuyển qua mô dưới da ở da đầu mũi. Da vùng tiền đình được bảo vệ bởi sụn vòm. F-1 minh họa F. G, Bóc tách phía trên phần trên sụn bên. Các ngón tay trái giúp hướng dẫn đầu mũi kéo. Túi được tạo nên rộng và đều. Tiếp tục thao tác đẩy nhẹ và nông rộng. G-1 minh họa G-2.
8. Cắt rạch sống mũi dưới
Thực hiện cắt rạch sống mũi dưới trên mặt phẳng mô ngay phía trên sụn mũi trên và sụn vách ngăn (hình 16-3, G). Cố gắng bảo tồn phần mô mềm sống mũi. Lớp mô dày này cung cấp một lớp phủ thích hợp cho thanh độn. Khoang nên rộng và không bị nghẽn tắc. Khoang rộng ngăn co thắt bao xơ về sau, có thể gây trồi sụn. Cắt lên tận vùng xương mũi bằng kéo (hình 16-3, H).
H, Tiếp tục bóc tách bằng kéo đến đầu của xương mũi.
I, Đưa vào dụng cụ nâng màng xương Joseph. Màng xương được nâng khỏi đầu mũi. Cạo chắc và nhỏ vùng đỉnh xương mũi là rất hiệu quả. Hình I-1 mô tả cho hình I-2.
9. Cắt rạch trên xương mũi
Cắt rạch dưới màng xương (hình 16-3, I). mặt phảng dưới màng xương tạo tính ổn định và ngăn chặn thanh độn nhấp nhô, sờ chạm được qua da, thậm chí có thể thấy hình ảnh điểm lồi vùng gốc mũi. Cũng như những vùng khác, khoang nên rộng và không có dải mô nào khác. Bất kì mô thừa chưa cắt lọc nào củng có thể đẩy thanh độn sang một bên và gây nguy cơ tiềm tàng bị di lệch và bất xứng. Khi đường rạch chạm đến đường nối trán-mũi, nó sẽ gặp phải kháng lực mạnh (hình 16-3, J). Dù chóp thanh độn không chạm đến đường nối, nhưng một khoang dài vượt mức sẽ ngăn co kéo bao xơ do sẹo, điều có thể khiến thanh độn bị ấn xuống hướng về chóp mũi và gây kết cục trồi thanh độn (hình 16-3, K).
J, Bề mặt dưới màng xương được nâng lên đến mức đường khớp giữa xương mũi và xương trán. Cố găng ngăn không cho mô quấn với phần còn lại bên trong túi. Một khi túi được hình thành, loại bỏ mô quấn xung quanh là khó hơn nhiều. J-1 mô tả J-2.
K, Implant được đặt vào. Túi nên dài hơn một chút so với chiều dài của implant.
10. Xử lý thanh độn
Rửa sạch bột găng tay. Mở bao bì ngay trước khi chèn thanh độn, và thấm ướt thanh độn trong dung dịch kháng sinh. Không cho thanh độn chạm vào da ngoài hoặc răng, và nên dùng bao nhựa vô trùng khi bộc lộ đầu tận của thanh độn. Vùng chung quanh vị trí phẫu thuật được che phủ bằng gạc vô khuẩn. Chỉ nên chèn thanh độn 1 lượt duy nhất, bất cứ lúc nào có thể. Khoang đủ rộng rất cần thiết cho việc chèn.
11. Chèn thanh độn
Nâng môi trên bằng ngón cái và ngón trỏ tay trái. Thanh độn được chèn bằng kẹp cầm máu và đẩy hướng lên dọc theo độ cong của kênh (hình 16-4, A và B). Dẫn đường thanh độn bằng các ngón tay trái để ngăn trượt trong quá trình đẩy.
A, Thanh cấy được điều chỉnh và hướng đến điểm vượt ra xa đầu mũi. Một khi đầu implant đi vào phần thấp túi ở vùng sống mũi, implant sẽ trượt rất nhẹ nhàng.
B, Một miếng gạc vô khuẩn 4×4 sẽ bảo vệ implant khỏi nước dãi.
12. Chỉnh vị trí
Một khi đã chèn xong thanh độn, phẫu thuật viên sẽ cân chỉnh vị trí đường giữa của thanh độn, cũng như kiểm tra tính di động của thanh độn, và bất kì mô treo nào có thể khiến thanh độn bị đẩy theo một hướng. Các điểm áp lực của lồi chóp mũi trên và dưới được kiểm tra toàn diện để tránh sức căng quá mức (hình 16-4, C và D). Nếu phẫu thuật viên nghi ngờ các điểm này có vấn đề thì nên làm rộng khoang hoặc kéo dài lên đến chỗ nối trán- mũi.
C, Implant được đẩy vào vị trí thích hợp, đầu của ngón tay đặt ở chân và đầu mũi. Áp lực về phía dưới hốc mắt cần kiểm tra cẩn thận bằng đầu ngón tay.
D, Áp lực về phía trên hốc mắt được kiểm tra bằng cách nhẹ nhàng ép vào im- plant và đẩy nó lên trên kèm với cầm máu ở đáy phần trụ của implant.
E, Đáy phần trụ implant được cắt bớt nếu có quá nhiều áp lực ảnh hưởng đến phần da trên ổ mắt. Tuy nhiên, việc cắt là điều không cần thiết trong phần lớn các trường hợp.
F, Vết cắt ở môi được khâu lại bằng một lớp đệm ngang, ghim sâu, sử dụng chỉ tan chromic 4-0
13. Thu ngắn thanh độn trụ mũi
Dù thanh độn trụ mũi khá dài, hiếm khi cần thu ngắn thanh tụ. Đầu xathanh độn trụ đơn giản được đặt trên bề mặt phần trước khẩu cái xương hàm trên. Nó hỗ trợ chóp mũi nhẹ nhàng mà không tạo lực đẩy. Một khi đã chèn xong thanh độn, cần cẩn thận ước tính mức độ lực đẩy hướng lên của thanh độn trên da chóp mũi. Thanh độn trụ được cắt bán phần chỉ khi có quá nhiều lực áp lên da chóp mũi (hình 16-4, E).
14. Điều chỉnh thanh độn
Dùng thanh độn mũi toàn phần chữ L. Bất kì điểu chỉnh nào trên thanh độn cũng nên thực hiện trước khi chèn, và dùng các công cụ đo lường để tránh chèn lặp lại. Mặt dưới thanh độn có thể được khắc để phù hợp với phần gù nhỏ (hình 16-5, A), hay phần sống có thể được thu ngắn để nâng duy nhất nửa xa của mũi và chóp mũi, từ đó ngụy trang phần gù mà không cần đụng chạm (hình 16-5, B). Có thể dùng cây giữa/mài để làm thấp phần gù sống mũi qua đường này, dù hiệu quả phần nào giới hạn.
A, Bề mặt bên dưới có thể được khắc từ bộ implant sống mũi – trụ mũi toàn phần.
B, Thanh độn sống mũi bán phần.
15. Khâu đóng
Khâu đóng vết mỗ bằng chỉ catgut chromic 4-0 theo kiểu khâu đệm ngang kín (hình 16-4, F).
16. Băng dán
Tác giả không dùng nẹp hay băng dán. Dán quá mức hoặc neo thanh độn bằng cách tạo nhiều lỗ, hoặc dùng thanh độn cho phép mô phát triển đã được tán thành để đảm bảo tính bất động của thanh độn. Di lệch thanh độn xảy ra trước khi mô kịp phát triển. Neo thanh độn bằng mô phát triển sau di lệch sẽ đơn giản cố định thanh độn sai vị trí và biến chứng tới việc tháo bỏ thanh độn trong tương lai, do phải gỡ bỏ mô mũi. Bảo tồn mô mũi là điều thiết yếu trong trường hợp cần tái phẫu thuật điểu chỉnh. Thay đổi vị trí thanh độn do sẹo co kéo sẽ đẩy thanh độn theo một hướng nhất định. Lực đẩy này mạnh hơn bất kì sức kháng cự của bất kì mô phát triển nào. Nếu tạo khoang phù hợp, tác giả không cần thiết cố định bên ngoài thanh độn.
17. Chăm sóc hậu phẫu
Thực hiện liệu trình kháng sinh phổ rộng đường uống 10 ngày tiền phẫu và hậu phẫu. Bệnh nhân uống nước bằng ống hút và ăn bằng muỗng trong 3 ngày đầu. Khuyến cáo bệnh nhân không để kẹt thức ăn vào rãnh môi – lợi và tập bơm rửa dịch tiết bằng hỗn hợp nước và oxy già. Đánh răng nhẹ nhàng và dùng nước súc miệng. Không hỉ mũi trong 4 tuần.
18. Hồi phục
Hồi phục nhanh và không biến chứng. Phù mô mềm rõ vùng góc trán-mũi. Hầu hết sưng phù biến mất trong 1 tuần. Bệnh nhân quay lại đời sống thường nhật trong 1 tuần, trừ phi công việc đòi hỏi căng thẳng nhiều. Tụ máu có thể ở mức tối thiểu hoặc không xảy ra. Tuy nhiên, chỉnh sửa hình dáng mũi lần cuối có thể không rõ ràng cho đến vài tháng sau (hình 16-6).
A, Hình ảnh trước phẫu thuật.
B, 8 ngày sau phẫu thuật. Phù vùng chân mũi và đầu mũi hiện diện rõ.
C, 6 tháng hậu phẫu cho thấy đầu và cầu mũi mềm mại, đường nét rõ ràng.
19. Ca lâm sàng
Trên bệnh nhân có sống mũi nông và chóp mũi nhô, chỉ cần dùng thanh độn sống mũi (hình 16-7). Thanh độn toàn phần là một công cụ tuyệt vời cho bệnh nhân có mũi lệch từ lần nâng mũi trước theo đường tiền đình mũi (hình 16-8). Do có phần trụ mũi dài, đây là thanh độn đơn giản và hiệu quả để cải thiện trụ mũi bị sụt và góc nhọn trụ mũi – môi, cũng như làm hẹp nền mũi (hình 16-9 và 16-10). Gù mũi và chóp mũi mất nhô sẽ được chỉnh sửa với thanh độn mũi bán phần (hình 16-5, B, và hình 16-11).
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy sống mũi nông.
B, Hình ảnh hậu phẫu cho thấy sống mũi cân bằng, đường nét rõ ràng.
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy sống mũi nhọn và lệch ra khỏi vị trí nâng trước đó.
B, Hình ảnh hậu phẫu cho thấy sống mũi thẳng, đường nét rõ ràng.
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy trụ mũi nhô và góc trụ mũi – môi nhọn.
B, Hình ảnh hậu phẫu cho thấy cải thiện hình dạng sống mũi và gốc trụ mũi.
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy cánh mũi rộng.
B, Hậu phẫu cho thấy nền cánh mũi và chiều dọc lỗ mũi gọn hơn.
A, Hình ảnh tiền phẫu cho thấy phần gồ nhỏ ở sống mũi. B, Hình ảnh hậu phẫu cho thấy đường nét hài hòa hơn.
20. Tài liệu tham khảo
- Flowers RS: Nasal aug- mentation by the intraoral route, Plast Reconstr Surg 54(5):570-578, 102(4):1230-1237, 1998.
- Regnault P: Nasal aug- mentation in the problem nose, Aesthetic Plast Surg 11:1, 1987.
- Deva AK, Merten S, Chang L: Silicone in nasal augmentation rhinoplasty: a decade of clinical experience, Plast Reconstr Surg
Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề
