Những điều cần biết về phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi

Bài viết Những điều cần biết về phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.

Phẫu thuật thẩm mĩ mũi ở người châu Á chủ yếu là kĩ thuật nâng mũi bằng vật liệu silicone tổng hợp. Ít phổ biến hơn là việc sử dụng mô sụn tự thân, như là sụn sườn, trong phẫu thuật nâng mũi. Một xu hướng mới nổi là việc phối hợp vật liệu ghép nhân tạo và sụn tự thân. Sử dụng silicone hay polytetraflouroethylene để nâng cao sống mũi và biện pháp cải tiến với sụn vách ngăn hay sụn vành tai thay thế cho phương pháp truyền thống. Đầu thế kỉ 19, người ta đã nỗ lực tiến hành việc nâng cao mũi bằng cách tiêm paraffin. Hiển nhiên, việc sử dụng parafiin gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng (hình 14-1). Sử dụng chất liệu ngà, acrylic, polyethylene, và silicone để tiêm cũng đi kèm rất nhiều nguy cơ đáng chú ý. Beekhuis lần đầu sử dụng vật liệu silicone tổng hợp để nâng cao mũi vào năm 1964. Định kiến về vật liệu silicone trong phẫu thuật thẩm mĩ mũi xuất hiện khi những báo cáo đầu tiên trong thập niên 1960-1970 cho thấy tỉ lệ trồi sụn cao. Do những ca lâm sàng không thường gặp về tình trạng hỏng mũi nặng do vật liệu silicone, nên phẫu thuật nâng mũi thẩm mĩ bị gán tai tiếng kéo dài trong giới phẫu thuật thẩm mĩ phương Tây. Mặc cho những chỉ trích nặng nề, phẫu thuật này vẫn là một trong những lựa chọn để nâng mũi cho các bệnh nhân châu Á. Trái ngược với niềm tin phổ biến trong giới phẫu thuật thẩm mĩ Tây phương, rất nhiều trường hợp đã được thực hiện bởi các phẫu thuật viên châu Á đã báo cáo tỉ lệ trồi sụn thấp (cụ thể là dưới 2%). Hầu như tất cả các trường hợp dùng vật liệu silicone, sự tiến triển biến chứng được cho là do sai sót trong quy trình phẫu thuật. Giảm mạnh tỉ lệ trồi sụn là kết quả của sự tìm hiểu tốt về vật liệu ghép và phản ứng với mô. Một yếu tố nữa giúp giảm tỉ lệ trồi mô ghép là việc phát hiện sớm biến chứng và xử lý kịp thời. Nhiễm trùng đi kèm với tình trạng trồi sụn, có thể trước hoặc sau. Trong một ca trồi sụn, một tỉ lệ thấp của tình trạng nhiễm trùng đã được báo cáo (dưới 3%). Flow- ers và Deva và cộng sự báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng là 0% trong những ca phẫu thuật thẩm mĩ nâng mũi của họ.

1. Mô ghép silicone

1.1.Ưu điểm

Không như mô ghép tự thân, nguồn cung cấp mô silicone không bị giới hạn. Nó không quá đắt tiền, và tính an toàn đã được chứng minh. Độ chắc chắn của mô ghép có thể được lựa chọn theo nhu cầu của phẫu thuật viên. Silicone dễ tạo hình và là loại mô có sẵn hình dáng để sử dụng ngay. Nó chỉ yêu cầu đường mổ nhỏ nhất để chèn mô ghép vào, và không cần bất kì vết mổ lấy mô nào khác. Thêm vào đó, cực kì dễ loại bỏ mô ghép này khi có vấn đề. Hiệu quả thẩm mĩ xuất sắc khi lựa chọn đúng bệnh nhân.

 1.2.Khuyết điểm

Dù cho trồi mô ghép và nhiễm trùng là những vấn đề đáng chú ý nhất, những biến chứng này, theo một cách nào đó, vẫn liên đới trong phẫu thuật đặt mô ghép nói chung. Hiểu rõ lý do xảy ra các biến chứng và thực hiện các thao tác kĩ thuật tỉ mỉ, phẫu thuật đặt mô ghép mũi có thể vẫn an toàn như phẫu thuật nâng ngực hay thay cằm. Đặt mô ghép sai vị trí là biến chứng thường gặp nhất trong phẫu thuật mũi. Điều này thường là sai lầm kĩ thuật. Dù thanh độn mũi có thể giúp nâng nhô chóp mũi, nhưng khả năng thay đổi hình dạng chóp mũi vẫn bị giới hạn. Thanh độn có thể được thấy rõ dưới ánh sáng nhất định với hình ảnh xuyên thấu, khi mà vật liệu ghép không màu được sử dụng. Sử dụng vật liệu cản quang hoặc trùng màu da để tránh tình trạng này. Ở vùng lạnh hoặc những ca mà thanh độn tạo lực đè ép lên da, thì da có thể chuyển ửng đỏ.

2. Hình dạng mô ghép

Hình dạng mô ghép thay đổi tùy vào vùng được nâng. Hình dạng miếng ghép bao gồm (Hình 14-2, A tới E):

• Thanh độn sống mũi
• Thanh độn sống mũi – trụ mũi
• Thanh độn mũi toàn phần (hình L)
• Thanh độn mũi bán phần
• Thanh độn sống mũi bán phần
• Thanh độn trụ mũi

  

Thanh độn sống mũi thường được dùng cho bệnh nhân có sống mũi hay chóp mũi nông nhưng có phần nhô ra tốt. Thanh độn sống mũi – trụ mũi bao gồm phần sống và phần trụ. Loại thanh độn mũi toàn phần được thiết kế để hỗ trợ đưa phần chóp nhô ra ngoài và cũng là phần rắn ổn định sống mũi ngay đường giữa. Cực kì cẩn thận với loại mô độn này, vì có thể gây lực ép không cần thiết lên vùng da phủ vòm cánh mũi. Mặc dù thanh độn mũi toàn phần có ưu thế trong việc tạo ra phần nhô của mũi, nhưng thanh độn mũi bán phần lại an toàn hơn. Thanh độn bán phần có phần sống mũi hoàn toàn và một phần trụ mũi. Đây là một trong những loại phổ biến được dùng ở các nước Đông Nam Á. Ý tưởng ra đời của thiết kế này là nhằm tránh áp lực không mong muốn trên vùng da phủ trên vòm cánh mũi. Phần chóp nhô hiển nhiên đạt được do tác dụng nâng của phần sống mũi của thanh độn. Tuy nhiên, do bản chất mềm và dễ bị tác động của mô silicone, hiệu quả nâng cũng không hoàn toàn. Hơn nữa, việc nâng phần chóp mũi bằng thanh độn bán phần có thể do thể tích thanh độn tác động như một lực nâng. Một số ca thỉnh thoảng mất nhô chóp mũi sau phẫu thuật nâng mũi bằng thanh độn bán phần có thể được lý giải bởi thiếu sự hỗ trợ phần chóp. Chức năng cố định của phần trụ mũi bị giới hạn do độ ngắn của nó. Loại thanh độn bán phần được thiết kế để hỗ trợ và nâng chóp mũi, nhưng chỉ dùng trên bệnh nhân bị xẹp phần chóp mũi và gò mũi nhỏ. Cực kì cẩn thận để tránh gây lực ép lên thanh độn này. Thanh độn trụ mũi được thiết kế để tạo phần nhô chóp mũi mà không cần kéo dài ra phần chóp. Thanh độn này có thể được cắt gọt để phù hợp cho từng bệnh nhân (hình 14.3).

Thanh độn mũi toàn phần

Do có phần thanh trụ dài, thanh độn mũi toàn phần giúp nâng góc của trụ mũi – môi và nâng cao hình ảnh của trụ mũi bằng cách đưa trụ mũi hướng về trước. Phần dưới của thanh độn nằm trước gai mũi trước, như vạt độn. Đây là một khía cạnh quan trọng của loại thanh độn này trên những người châu Á có góc trụ mũi – môi nhọn. Trong thực hành, tác   giả thường dùng 3 kích cỡ thanh độn, gồm loại trung bình “A” và size 1, 2 và 3 của loại F. Size 1 mỏng nhất, và size 3 dày nhất (hình 14-4 và 14-5. Bảng 14-1 và 14-2). Trường hợp bệnh nhân hiếm với mũi rất ngắn hoặc rất dài, một thanh độn ngắn hoặc dài loại “A” sẽ được yêu cầu theo đặc điểm bệnh nhân.

Lựa chọn thanh độn

Hình dạng và kích thước thanh độn được lựa chọn theo nhu cầu của phẫu thuật viên và kích cỡ thanh độn. Đồ họa vi tính được sử dụng trong việc lựa chọn thanh độn. Tuy nhiên, lựa chọn thanh độn dựa trên cơ sở tư vấn toàn diện là điều thiết yếu để làm hài lòng bệnh nhân. Độ cứng của thanh độn được mô tả bằng máy đo độ cứng. Thanh độn mũi có độ cứng trung bình nằm trong khoảng 20 – 30. Một thanh độn quá mềm sẽ khó để thao tác, nứt gãy trong khi chèn, và không thể hỗ trợ đệm chóp mũi. Thanh độn quá cứng đem lại cảm giác không tự nhiên, và dễ gây chấn thương thứ phát cho lớp da phủ trên do áp lực hay tổn thương. Mặc dù các thanh độn đóng gói sẵn đã tiệt trùng hiện đang lưu hành, nhưng có thể hấp tiệt trùng các thanh độn. Sử dụng thanh độn nhiều lỗ rỗ để cố định không được khuyến cáo. Tác giả cho rằng, việc tạo khoang phù hợp và đặt thanh độn chính xác sẽ đưa thanh độn vào vị trí tối ưu. Các lỗ chỉ đơn giản là gây khó khăn cho việc di dời thanh độn trong trường hợp biến chứng. Thăm khám tình trạng thanh độn silicone ở đợt tái phẫu thuật thường sẽ thấy một vùng bao bọc thanh độn rõ (hình 14-6).

Bảng 14-1. Park Dorsocolumellar Implant

A, May customize to adapt for an excessively long or short nose.

B, May lengthen to enhance tip projection.

C, May broaden to give the nose a broader, natural-looking Asian nose. May be narrowed if the patient has a sharp bridge or desires a chiseled look.

D, The average Asian noses have a broad nasal tip. Dome design is made broader than the columellar portion to conform to the natural nasal tip. A broader surface also diffuses the up- ward tension to the dome skin.

E, The columellar strut is made narrower than the dome but thick enough to support the dome without bending.

F, The main concern for most patients is the expected enhanced height of the nasal dorsum. This is the single most important parameter for the patient’s consideration.

G, Posterior extent of lateral flanges of the dorsal portion.

H, Thickness of the implant at the supratip lobular area. The tip projec- tion is manipulated by B. H remains the same, but it can be carved thin if needed.

I, The columellar strut is made in a rectangular shape to reduce the thickness between the medial crura.

Bảng 14-2. Park Dorsal Implant

Mirror image to the tapering tip. Tapering begins from the nasofrontal angle.

A, Same dimension as A in Table 14-1. B, Same dimension as F in Table 14-1. Note: Each end tapers gradually. The nasofrontal angle is made thickest.

Tapering is more acute toward the forehead and very gradual as it ap- proaches the nasal tip.

3. Đánh giá tiền phẫu

Đánh giá toàn diện trước phẫu thuật là điều thiết yếu để xác định chỉ định phẫu thuật, tìm hiểu mong muốn của bệnh nhân, giải thích những hạn chế của việc đạt được kết quả, và cuối cùng là lựa chọn thanh độn phù hợp. Bệnh nhân phải được thông tin rõ ràng về tình trạng bất đối xứng sẵn có sẽ không hoàn tác khi dùng thanh độn. Thực tế là, thanh độn có thể tạo ra ảo giác về việc mất cân xứng nặng hơn do nâng cao mũi. Độ sâu của góc mũi – trán và cao độ của sống mũi quyết định độ dày của thanh độn mũi. Nhô nhẹ chóp mũi sẽ đạt được với thanh độn mũi toàn phần; nhô chóp mũi vừa hoặc rõ sẽ đạt được khi dùng sụn vòm mũi hoặc thanh chắn hoặc mô sụn onlay. Bệnh nhân có chóp mũi đôi do sụn vòm mũi cứng sẽ không phù hợp với nâng mũi bằng thanh độn, trừ phi chỉ nâng sống mũi. Chóp thanh độn nhô không rõ cùng với phình vùng cánh mũi thì không được chấp nhận. Mũi hếch là chống chỉ định tương đối cho phẫu thuật nâng mũi bằng thanh độn. Thanh độn sẽ làm nhấn mạnh sự quay đầu quá mức của chóp mũi và bộc lộ cánh mũi rõ hơn. Bè cánh mũi và rộng nền mũi sẽ được giải quyết bằng lựa chọn sáng suốt thanh độn mũi toàn phần (hình 14-7). Góc của trụ mũi và môi sẽ được chỉnh bằng thanh độn mũi toàn phần qua đường mổ dưới môi (hình 14-8).

4. Hướng tiếp cận phẫu thuật

4.1.Phẫu thuật nâng mũi bằng mô ghép

Đường tiền đình mũi

Tiếp cận hướng tiền đình mũi là một kỹ thuật phổ biến nhất và dễ thực hiện qua đường vào trực tiếp. Các mối quan tâm bao gồm khoảng cách gần từ vị trí rạch da đến điểm đặt thanh độn. Một qui tắc được chấp thuận, đó là vết rạch da nên cách xa vị trí đặt thanh độn để tránh trồi thanh độn thứ phát sau hở vết khâu đường rạch da. Bất xứng, một trong những biến chứng thường gặp, là một mối lưu tâm trong kỹ thuật này do tiếp cận ngoài đường giữa. Thanh độn có xu hướng đi trệch sang phía đối diện của vết rạch tiền đình mũi. Vết rạch tiền đình mũi là cách tiếp cận ít hiệu quả khi muốn chèn thanh độn mũi toàn phần.

Đường dưới môi

Tiếp cận đường dưới môi đảm bảo được tính cân xứng do đi theo đường giữa. Vì được cố định chắc vào trụ mũi như phần L của thanh độn, vị trí của phần sống mũi được ổn định. Đạt được sự hỗ trợ nâng chóp mũi với ít áp lực lên da chóp mũi trên vùng nâng chóp mũi tương đương. Đầu tiên, đường đi này bắc cầu qua vùng phẫu thuật bên dưới da vòm mũi bằng cách khoét sâu vào mô dưới của vùng vòm, cách xa khỏi da vòm mũi và mô dưới da. Không như vết rạch tiền đình mũi, da vùng vòm có chứa lớp mô dày chống lại các thanh độn. Thứ hai, theo đường rạch dưới môi, nền mũi hoàn toàn không bị ảnh hưởng trước khi tạo đường hầm. Nói cách khác, việc cột cột trụ mũi và xương gian hàm trên không cần thiết. Chóp mũi sẽ được nâng cùng với nền mũi mà không cần kéo. Một lợi điểm nữa của đường đi dưới môi, đó là vị trí rạch cách xa khỏi nơi đặt thanh độn. Một điểm chú ý áp dụng cho tất cả thanh độn, đó là đường đi phải đủ cách xa khỏi thanh độn, cả khoảng cách hoặc bởi bề dày mô. Khoảng cách giữa vết rạch và điểm cuối thanh độn xấp xỉ 1 cm. Vector lực của thanh độn phải ở góc 90 độ so với hướng của đường rạch. Hai yếu tố này sẽ giúp loại trừ tình trạng thanh độn trồi ra khỏi đường rạch. Cách phẫu thuật này khó hơn, do phải đảm bảo đi trên mặt phẳng chứa 2 mốc giải phẫu. Khoảng cách tới điểm xa nhất của góc trán – mũi rất dài. Đường tiếp cận này khó về mặt kỹ thuật. Trong thực hành, vết rạch tiền đình chỉ dùng cho nâng sống mũi.

Đường chỉnh hình ngoài mũi

Đường chỉnh hình ngoài mũi sử dụng tiêu chuẩn phối hợp của đường rạch trước trụ mũi và bờ mũi. Nó cho phép tiếp cận toàn diện và dễ dàng chóp mũi và sống mũi. Chỉnh chóp mũi và loại bỏ vòm cánh mũi thực hiện dễ và an toàn hơn. Thanh độn được che bởi vật liệu sinh học hay cố định với trụ giữa theo cách mà thanh độn không tiếp xúc trực tiếp với da chóp mũi. Các biện pháp đó giúp ngăn chặn trồi thanh độn. Đường rạch ngoài giúp giữ tính cân đối tốt hơn. Các mối lưu tâm bao gồm sẹo, đường rạch phức tạp, và nguy cơ bộc lộ thanh độn tại ví trí rạch da là những điểm bất lợi trong phẫu thuật này.

4.2. Phẫu thuật nâng mũi bằng mô tự thân

Mục tiêu chính của việc nâng mũi bằng mô tự thân là tránh trồi mô độn và nhiễm trùng đi kèm như trong mô nhân tạo. Các chọn lựa trong mô tự thân bao gồm sụn vách ngăn mũi, sụn vành tai, hoặc sụn sườn và xương mào chậu, xương chũm hay xương sọ. Những mô này có cùng một đặc điểm sinh học và không bị đào thải. Chúng cũng có thời gian tiêu hủy lâu dài và những thay đổi khả dĩ như cong oằn. Các vết rạch và đường mổ phụ cần thiết để lấy mô. Sẹo được giấu kĩ, và tương đối ít đau khi lấy sụn vách ngăn mũi hay vành tai hoặc xương chũm hay xương sọ. Lấy mô xương mào chậu lại rất đau. Lấy mô sụn sườn cũng gây đau và tiềm tàng nguy cơ sẹo mất thẩm mĩ. Lấy sụn vành tai, sụn vách ngăn mũi và xương chũm tương đối đơn giản và an toàn khi có quy trình đào tạo thích hợp. Lấy mô xương sọ hay sụn sườn có nhiều nguy cơ tiềm ẩn. Với mục đích nâng mũi chung, thì sụn vành tai hay sụn vách ngăn mũi không có đủ thể tích và việc tạo hình không lí tưởng, trừ chóp mũi. Khi những sụn này được xếp nằm ngang để tăng thể tích thì nảy sinh vấn đề, đó là bề mặt mô không tương đồng và sai vị trí mô. Mô sụn sườn được ưa thích vì có thể tích lớn và dễ chỉnh hình (hình 14-9). Dù cong oằn vẫn là một mối lưu tâm với loại mô này, nhưng nếu dùng loại mô thích hợp sẽ giảm nguy cơ bị cong, và tỉ lệ bị tiêu hủy sẽ thấp hơn khi dùng lại mô này.

4.3. Phẫu thuật nâng mũi phối hợp mô tự thân và mô nhân tạo

Kĩ thuật phối hợp tận dụng cả thể tích mô và tính an toàn của vật liệu ghép tự thân. Thể tích tương đối lớn cần thiết để nâng cao sống mũi. Vật liệu nhân tạo dung nạp tốt ở sống mũi và chân mũi, nhưng lại kém ở vùng chóp mũi. Thanh độn silicone hay PTFE cung cấp thể tích cần thiết và tạo khối tối ưu cho vùng sống mũi. Tuy nhiên, trồi thanh độn phổ biến nhất là ở vùng chóp mũi hay qua da tiền đình mũi tại đường rạch da. Do đó, để tránh nguy cơ trồi thanh độn, có thể dùng chóp mũi cải tiến hay mô sụn. Nâng chóp mũi cần mô sụn nhỏ và dễ lấy mà không phải sử dụng các vị trí lấy mô phức tạp như sụn sườn.

5. Tài liệu tham khảo

1. Rizzo M: The Filipino and Polynesian patients. In Matory WE Jr: Ethnic considerations in facial aesthetic surgery, Philadelphia, 1998, Lipppincott-Raven, pp 285-306.
2. Jung DH: Rhinoplasty. In Jung DH Rhinoplasty, Seoul, 2002, Greenbook, p 175.
3. Ahn J, Honrado C, Horn C: Combined silicone and cartilage Augmention rhinoplasty in Asian patients, Arch Facial Plast Surg 6:120-123, 2004.
4. Gersuny R: Ueber eine subcutane prothese, Z Heilkunde 1:199, 1900.
5. Furukawa M: Oriental rhi- noplasty, Clin Plast Surg 1(1):129- 155, 1974.
6. Beekhuis GJ: Silicone rubber implants in nasal recon- structive surgery, Laryngoscope 74:1405,1964.
7. Lipshutz HA: Clinical eval- uation of subdermal and subcuta- neous silicone implants, Plast Re- constr Surg 37:249,1966.
8. Davis PKB, Jones M: The complication of silastic implant, Br J Plast Surg 24:405-411,1971.
9. Milward TM: The fate of silastic and vitrathene nasal im- plants, Br J Plast Surg 25:276,1972.
10. Flowers RS: Nasal aug- mentation by the intraoral route, Plast Reconstr Surg 54(5):570-578,1974.
11. Hiraga Y: Complication of augmentation rhinoplasty in Japanese, Ann Plast Surg 4(6):495- 499, 1980.
12. Deva AK, Merten S, Chang L: Silicone in nasal augmen- tation rhinoplasty: a decade of clin- ical experience, Plast Reconstr Surg 102(4):1230-1237,
13. Lam SM, Kim YK: Aug- mentation rhinoplasty of the Asian nose with the “Bird” silicone im- plant, Ann Plast Surg 51(3):249- 256, 1998.
14. McCurdy JA Jr: The Asian nose:  augmentation rhinoplasty with L-shaped implants, Facial Plast Surg 18:(4)245-252,2003.
15. Mutou Y: The complica-tion of augmentation rhinoplasty in Orientals, Br J Plast Surg 28:160- 163, 1975.
16. Arons MJ: The applica- tion of cantilever bridge principle to silastic nasal support, Br J Plast Surg 33:404,1980.
17. Regnault P: Nasal aug- mentation in the problem nose, Aesth Plast Surg 11:1,1987.
18. Mowlem R: Bone and cartilage transplants, their use and behaviour, Br J Surg 29:182,1941.
19. Boyce RG, Toriumi DM: Considerations in the use of biolog- ic grafts and alloplastic implants in facial plastic and reconstructive surgery, J Long-Term Effects Med Implants 2:199-220,1992.
20. Gibson T, Davis WB: The distortion of autogenous cartilage grafts: its causes and prevention, Br J Plast Surg 10:257-274,1958.
21. Han KW: Rhinoplasty. In Lee YH: Aesthetic plastic surgery, Seoul, 1998, Gunja, p209.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Nâng trán cho phẫu thuật mi trên ở người Châu Á – Những điều cần biết
• Phẫu thuật mí mắt châu Á – Phương pháp khâu đơn