Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới

Bài viết Cắt phần trước xương hàm trên và xương hàm dưới được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.

Khuôn mặt lồi thường gặp ở người châu Á cũng bởi vị trí của răng và cấu trúc xương (vị thế răng mọc úp xuống và góc nhọn giữa 2 cung răng). Chính tình trạng này dẫn đến hình dáng có phần lồi của khuôn mặt và khiến cho một số người trở nên tự ti. Chúng ta có thể chỉnh sửa thẩm mĩ bằng cách cắt đi một phần xương ở phía trước của xương hàm trên và xương hàm dưới. Những kĩ thuật này được ứng dụng thành công để điều chỉnh sự thiếu hài hòa của vùng mặt dưới và đang tiếp tục được cải tiến, sàng lọc trong lĩnh vực phẫu thuật thẩm mĩ xương vùng mặt.

1. Đánh giá tiền phẫu

Trước tiên cần khai thác bệnh sử đầy đủ. Những than phiền chính gồm khuôn mặt bị lồi, góc mũi môi (nasalabial) nhọn, môi nhô ra, sứt môi, răng hô, cười móm, cằm bị lẹm hoặc thiếu, răng không kín. Phác họa khuôn mặt và khớp cắn trước khi phẫu thuật. Cho bệnh nhân chụp Xquang xương sọ chuẩn và chụp vùng răng hàm mặt, chuẩn bị mô hình răng. Phần lớn bệnh nhân có hàm trên nhô ra hoặc hàm nhô có kèm hoặc không kèm biến dạng hàm dưới. Tuy nhiên, đặc điểm nổi trội và không thay đổi đó là vị thế răng mọc úp xuống và góc giao nhau giữa 2 cung răng nhọn. Khối lượng xương cũng như vị trí cần cắt bỏ được ước đoán bằng cách thiết lập lại mối tương quan chính xác giữa các khớp cắn, tạo khối khuôn mặt theo mong muốn nhờ dự đoán trên hình ảnh học và phẫu thuật giả. Dự đoán được đường rạch là cần thiết, và nên đặt nẹp khớp cắn acrylic trong tuần lễ trước cuộc mổ. Mặc dù điều đó không nhất thiết cần trong mọi trường hợp nhưng nó khá hữu ích khi đặt nẹp ở cả thời điểm lúc giữa và cuối cùng.

2. Gây mê

Đặt nội khí quản qua mũi được sử dụng vì cần cố định giữa hai xương hàm và ít nhất xác định được kiểu khớp cắn trong lúc mổ. Dùng phương pháp gây mê hạ áp nhằm giảm thiểu lượng máu mất và giữ sạch phẫu trường. Khi dùng NKQ qua mũi RAE, để tiện lợi thì phẫu thuật viên được khuyến cáo nên sử dụng khay đựng có chânMayo (Hình 35-1).

3. Quy trình phẫu thuật

3.1. Cắt bỏ phần trước xương hàm trên

Thường cần phải nhổ răng tiền cối đầu tiên ở xương hàm trên để dễ dàng canh chỉnh và giúp răng trước thẳng đứng (Hình 35- 2). Tạo vết rạch dọc trên niêm mạc miệng ở hai bên, ngay vị trí xương tiến cối hàm trên, cộng với một vết rạch ngang dài 3 – 5 cm phía trên tiền đình miệng và nối với vết rạch dọc lúc đầu, bộc lộ vị trí xương ở vùng miệng và sàn mũi. (Hình 35-2 B).

Khung vách mũi được bộc lộ, nâng sụn vách mũi ra khỏi vị trí chèn ở rãnh mũi – khẩu cái để dễ tiếp cận vùng xương cần cắt bỏ thông qua xương lá mía. Tạo đường hầm dưới màng xương, nối từ “mặt lưỡi” của răng tiền cối đầu tiên hàm trên đến đường giữa của khẩu cái, phía trên phần xương khẩu cái và xương lá mía cần cắt. Không rạch trực tiếp trên vùng khẩu cái vì thế nguồn cấp máu ở vòm miệng được bảo toàn. Với một cái cưa xương, một lưỡi khoan tròn và dụng cụ cắt xương mỏng, phẫu thuật viên cắt xương hàm trên từ bờ ngoài của lỗ mũi sau (pyriform aperture) cắt mở rộng thêm lên phía trên từ vị trí răng tiền cối đầu tiên. (Hình 35-2, C và D). Cắt xương sâu đến vùng khẩu cái cứng, trong lúc đó bảo vệ màng xương vùng khẩu cái với một y cụ banh vết mổ dẻo, mỏng được chèn vào kênh bên dưới lớp màng xương khẩu cái (Hình 35-2, E). Cắt bỏ lượng xương cần thiết từ mỏm huyệt răng và khẩu cái cứng. Sau khi hoàn thành và di động được phần trước của xương hàm trên, phần xương được canh chỉnh và giữ ở vị trí mong muốn bởi một thanh nẹp mặt cắn tạm thời trong suốt quá trình cố định. (Hình 35- 2, F). Phần trước của xương hàm trên sau khi tái định vị được gắn bằng các dĩa nhỏ, đinh vít, dây nối liền giữa răng nanh và răng tiền cối thứ hai (Hình 35-2, G). Cố định giữa hai xương hàm thường là việc không cần thiết. Khi phần trước của xương hàm trên cần được nâng lên, xoay xuống hoặc xoay qua bên, xương vòm sọ hoặc một mảnh xương lấy từ phẫu thuật xương mặt đồng thời sẽ được chêm vào khoảng trống giữa các xương. Vạt niêm mạc khi được bảo quản tốt là đủ để nuôi sống phần di động của xương hàm trên hoặc xương hàm dưới. Trong phẫu thuật cắt xương hàm trên, kĩ thuật tạo vạt niêm mạc khẩu cái còn bộc lộ tốt hơn bề mặt phần trước xương hàm trên, giúp tái định vị và cố định phần xương hiệu quả hơn.

3.2. Cắt bỏ phần trước xương hàm dưới

Nhổ hai chiếc răng tiền cối đầu tiền ở hàm dưới như trong hình (Hình 35-3, A). Tạo vết mổ dọc ở vùng niêm mạc miệng từ chính vị trí của xương tiền cối đầu tiên hai bên, kèm theo vết mổ ngang hơi cách ra ngoài vùng tiền đình miệng và nối hai vết mổ dọc lúc nãy. (Hình 35-3). Luôn nhớ trong đầu dây thần kinh huyệt răng dưới để tránh phạm phải, niêm mạc phần trước xương hàm dưới được tách ra giúp bộc lộ vị trí xương cần cắt (Hình 35-3,C). Dùng một cái cưa chuyển động và dao mỏng để cắt dọc xuống đến bên dưới mức chân răng. Hai vết cắt xương dọc sẽ được nối bằng một vết cắt ngang. Cắt rời một lượng xương cần thiết như đã lên kế hoạch. Phần trước của xương hàm dưới sẽ được chỉnh sửa đến vị trí thích hợp hơn, di chuyển nó bằng một thanh nẹp mặt cắn tạm thời, cố định bằng những chiếc đĩa nhỏ, đinh vít và dây nối (Hình 35- 3, D và E). Cố định hai xương hàm thường không cần thiết. Khi cần mảnh xương ghép, xương vòm sọ hoặc mảnh xương có được từ phẫu thuật vùng mặt đồng thời sẽ được dùng. Khi không cần nhổ răng tiền cối thì thực hiện cắt xương ở tại vị trí giữa kẽ răng.

4. Quá trình hậu phẫu

Không cần thiết truyền dịch. Tránh ăn bằng đường miệng trong vòng 24 tiếng đầu, chỉ có thể uống được nước lọc. Chế độ ăn dưới dạng lỏng tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân. Súc miệng bằng nước và kem đánh răng mềm có thể bắt đầu trong vòng vài ngày sau phẫu thuật. Chế độ ăn với thức ăn mềm nên tiếp tục đến ít nhất 2 tuần lễ sau phẫu thuật. Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh thường quy trong vòng 7 ngày. Dây nối cố định được gỡ bỏ sau phẫu thuật 6 tuần. Nếu như có cố định hai hàm trên dưới trước đó, chúng ta gỡ bõ sau cuộc mổ từ 6 – 8 tuần.

5. Biến chứng

Biến chứng có thể gặp gồm kết quả phẫu thuật thẩm mĩ không như mong muốn, hoại tử xương, vị trí bị lệch, phá hủy răng, nhiễm trùng, lệch vách ngăn mũi, tổn thương dây thần kinh huyệt răng dưới, và hoại tử vát niêm mạc nướu. Tuy nhiên, những biến chứng này là hiếm gặp nếu như có kế hoạch mổ chu toàn và được thực hiện bởi bác sĩ có kinh ng- hiệm. Nếu vát cho thấy có dấu hiệu giảm tưới máu mao mạch (ví dụ miếng vát bị sung huyết, cho bệnh nhân thở oxy liều cao ngay để cứu vãn miếng vát.)

6. Phương pháp phẫu thuật kết hợp

Những phương pháp phẫu thuật phối hợp khác có thể được sử dụng nhằm đưa đến kết quả khả quan hơn, chẳng hạn như phẫu thuật LeFort I, cắt 2 bên ngành xương hàm dưới, nâng cằm (ge- nioplasty), gọt góc hàm hoặc tạo khối, phẫu thuật thu nhỏ xương gò má, nâng vùng quanh hốc mũi với mảnh ghép, nâng mặt, nâng mũi, hoặc sữa chữa ổ mắt. Các kĩ thuật này có thể được thực hiện đồng thời để chỉnh sữa về mặt thẩm mĩ hoặc những biến dạng chẳng hạn như khuôn mặt dài hoặc mất cân xứng, hai hàm bị so le quá mức, cằm nhỏ hoặc biến dạng bất thường, góc hàm lồi, xương gò má bị nhô hoặc mặt lão hóa sớm. Khi phẫu thuật xương kiểu Le Fort hoặc phẫu thuật ngành xương hàm dưới có kèm cắt một phần xương, cố định hai hàm với thanh nẹp mặt cắn tạm thời và duy trì trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật.

7. Chỉnh sửa răng

Ngày càng có nhiều bệnh nhân sở hữu khuôn mặt thiếu hài hòa được điều trị thành công một phần nhờ nha sĩ, họ dựa trên giả thuyết nhổ răng từ Tweed and Begg. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân người lớn, phương pháp phẫu thuật phối hợp chỉnh răng kèm theo có thể mang đến những lợi ích nhất định khi so với phẫu thuật chỉnh răng riêng do sự cải thiện cân bằng của khu- ôn mặt không thể đạt được với phương pháp cổ điển hoặc bệnh nhân không sẵn sàng chấp nhận phương pháp đó. Thêm vào đó, khi phối hợp với chỉnh răng kèm theo, thời gian điều trị và tác dụng phụ do phẫu thuật chỉnh răng có thể được giảm bớt, giúp cải thiện tối ưu tính thẩm mĩ. Hơn nữa, đối với những ca phức tạp do dị dạng cấu trúc xương khác hoặc mô mềm (ví dụ, xương hàm trên hoặc xương hàm dưới quá dài, lệch theo chiều ngang đối xứng hoặc không đối xứng,…), phẫu thuật kết hợp chỉnh hình – nha chỉ là phương thức điều trị hiệu quả khi có liên quan đến cả tính thẩm mĩ và sự vững chắc.

8. Cân nhắc và thận trọng trong kĩ thuật

Khi thực hiện phẫu thuật ở hai xương hàm, cần phải chú ý đến sự xoay tự do của hàm trên và dưới theo ba chiều. Trong những trường hợp này, thanh nẹp mặt cắn tạm thời là sự lựa chọn tốt nhằm cố định phần xương di động. Cố định lại chắc chắn nhờ những chiếc dĩa nhỏ, đinh vít, dây nối giúp hạn chế đi vai trò của dụng cụ cố định hai xương hàm ngay cả khi có phẫu thuật cắt phần trước xương hàm trên và dưới. Cố định chắc chắn có thể giảm thiểu tối đa sự khó chịu cho bệnh nhân và giúp bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường nhanh nhất. Tuy nhiên phẫu thuật kiểu LeFort hoặc phẫu thuật cắt ngành xương hàm dưới lại cần cố định hai xương hàm với nẹp mặt cắn. Khi chiều dọc của phần trước xương hàm dưới là quá ngắn, phẫu thuật nâng cằm không thể được thực hiện đồng thời với cắt một phần phía trước xương hàm dưới. Một cầu xương tối thiểu 5 mm nên được dùng để bảo toàn tính toàn vẹn về chiều dọc. Đường nét thẩm mĩ của xương vùng mặt có thể chỉ thay đổi rất tinh tế nhưng mang lại hiệu quả đáng kể. Kế hoạch phẫu thuật phù hợp đòi hỏi phẫu thuật viên không chỉ có kiến thức tốt đối với các kĩ thuật mà còn cần hiểu rõ khi nào và bằng cách nào để ứng dụng những kĩ thuật đó. Ý kiến có thể khác biết trong từng chỉ định do những khác biệt đến từ nền tảng văn hóa. Tuy nhiên, mục đích chính của bác sĩ về sự hoài hòa, tính thẩm mĩ, cân bằng và cân đối thì không có gì khác biệt. Nếu như kĩ thuật mổ có thể được điều chỉnh nhằm đạt được hiệu quả mong đợi, lẽ dĩ nhiên là bệnh nhân sẽ cảm thấy hài lòng.

9. Case Studies

Selected case studies are il- lustrated in Figures 35-4 and 35-5.

10. Tài liệu tham khảo

1. Cox NH, Van Der Linden FGH: Facial harmony, Am J Orthod 60:175, 1971.
2. Ohmori K, Kamiji T: Seg- mental osteotomy of the upper and lower jaw, Clin Plast Surg 18(1):163-169, 1991.
3. Lamberton CM, Reichart PA, Triatananimit P: Bimaxillary protrusion as a pathologic problem in the Thai, Am J Orthod 77:320, 1980.
4. Miura F, Inoue N, Suzuki K: Cephalometric standards for Japa- nese according to the Steiner anal- ysis, Am J Orthod 51:288, 1965.
5. Baek SM, Baek RM: Pro- filoplasty of the lower face by maxillary and mandibular anterior segmental osteotomies, Aesthetic Plast Surg 17(2):129-137, 1993.
6. Baek RM, Song YT: A prac- tical method of surgical draping using the preformed RAE (Ring- Adair-Elwyn) nasotracheal tube and the Mayo table in maxillofa- cial surgery, Plast Reconstr Surg 112(5):1484-1485, 2003.
7. Jacobs JD, Bell WH: Com- bined surgical and orthodontic treatment of bimaxillary protru- sion, Am J Orthod 83(4):321-333, 1983.
8. Baek SM, Baek RM: Prob- lems in aesthetic contouring of the facial skeleton in Orientals, Probl Plast Reconst Surg 1:667, 1991.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Những điều cần biết về kỹ thuật cố định da – cơ nâng – da
• Nâng vùng quanh hốc mũi bằng Implant – Những điều cần biết