Những điều cần biết về kỹ thuật cố định da – cơ nâng – da

Bài viết Những điều cần biết về kỹ thuật cố định da – cơ nâng – da được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.

Trong những số xuất bản trước, tác giả đã bàn về khái niệm tạo hình nếp gấp mí trên và những bước thiếu yếu nhằm đặt nếp gấp mí lên mắt người châu Á. Phương pháp này dựa trên sự đo lường chính xác chiều cao trung tâm của sụn mi trên để thực hiện đường rạch ngoài da tạo nếp gấp. Theo quan điểm của tác giả thì một nếp gấp lý tưởng của người châu Á sẽ có hình dạng thon kiểu mũi hay song song. Nếp gấp mí trên góc trong thường hiện diện ở phần trong của mí trên người châu Á, không tính đến tần suất, và không nên bị xem là bệnh lý hay cần xóa bỏ.

Cắt giảm hình thang lớp mỡ trước gân cơ nâng mi là biện pháp thiết yếu để loại bỏ bất kì mô dư thừa nào, dọc theo rìa trên sụn mi trên, để tạo nên một vector giữa các phần xa của cơ nâng mi và da trong lúc nhìn thẳng và nhìn lên, để tạo nếp gấp. Các lớp mô sẽ tạo thành một rào cản ngăn vector trong một vùng hẹp 2-3 mm nằm ở giới hạn trên của sụn mi trên. Những mô này được loại bỏ bằng cắt lọc lượng nhỏ da, cơ vòng, phần xa vách ngăn ổ mắt (phần thấp nhất của vách ngăn ổ mắt), và đường cắt nhỏ chọn lọc hoặc tái định vị lớp mỡ trước gân cơ nâng mi.

1. Trình tự phẫu thuật

1.1 Đánh dấu

Dùng 1 ml thuốc gây tê (xylocaine 2% và epinephrine 1:100,000) để gây tê cảm giác mi trên. Tác giả khuyến khích dùng thân que nhấn cotton nhúng vào trong xanh methylene để đánh dấu nếp gấp dự kiến. Lật ngược sụn mi, và dùng thước cặp caliper đo bề rộng trung tâm của sụn mi (thường nằm trong khoảng 6.5 – 8.5 mm).

Cẩn thận đánh dấu lại lên bề mặt da ngoài phía trên trung tâm da mí (hình 5-1). Điểm này nằm trực tiếp trên bờ trên sụn mi và là điểm tham chiếu cho toàn bộ chiều cao của 1/3 trung tâm mí mắt, bất kể hình dáng mi mắt là thon kiểu mũi, song song hay chếch lên. Nếu có kế hoạch bảo tồn hoặc nâng nếp gấp sẵn có, đo sụn mi để xác minh nếp gấp sẵn có và khẳng định đường nếp chính xác để dùng.

Nếu muốn nếp gấp thon kiểu mũi có kiểu đi ngang phía ngoài hay chếch, đánh dấu 1/3 trong của đường rạch để làm thon lại hướng về khóe mắt trong hoặc gộp cùng nếp gấp mí trên phía trong. Đánh dấu 1/3 ngoài theo kiểu hình lựa chọn (đi ngang hay chếch lên).
Với nếp gấp song song, vẽ chiều cao đã tính toán của bờ trên sụn mi ngang chiều rộng mi mắt.

Nói tóm lại, chiều cao sụn mi xác định vị trí trung tâm tổng thể của nếp rạch; kiểu thiết kế nếp gấp ở 1/3 trong và 1/3 ngoài (phần thấp của đường rạch) sẽ xác định hình dạng, dựa theo ý muốn của bệnh nhân.

CHÚ Ý – Trong phẫu thuật mí mắt người châu Á có rạch da, phần thấp của đường rạch sẽ xác định hình dạng và chiều cao của nếp gấp được phẫu thuật.

1.2. Rạch da

Để tạo bề mặt bám dính hiệu quả, cần loại bỏ một phần mô dưới da. Đánh dấu một vạt da khoảng 2-3 mm phía trên và song song với phần thấp của đường rạch. Nếu bệnh nhân muốn có nếp thon kiểu mũi, vuốt thon phần trên đường rạch hướng về khóe mắt trong, hoặc gộp nó vào phần trong nếp gấp mí trên, nếu có. Kết quả là, phần da được rạch thường dưới 2 mm phía trên phần nếp phía trong.

Tiếp tục đường rạch với da phẫu thuật #15 (Bard-Park- er) dọc theo đường trên và dưới, chỉ rạch vừa tới mức mô dưới da (hình 5-2). Kiểm soát chảy máu mao mạch bằng dao điện lưỡng cực Wet-Field (Mentor O & O Inc., Norwell, MA). Vạt da nằm trong đường rạch trên và dưới được cắt chỉ sau khi vách ngăn ổ mắt được mở dọc theo đường rạch phía trên, và vạt da – cơ vòng – vách ngăn được xoay xuống theo bờ trên sụn mi (xem những trang sau).

Việc cắt vạt da không cần thiết trong đa số trường hợp; tuy nhiên, tác giả có quan điểm rằng, khi làm như vậy, sẽ gây loại bỏ những lớp của mô mí mắt, từ đó cho phép tạo hình nếp gấp phù hợp.

1.3. Mở vách ngăn ổ mắt

Lúc này, cơ vòng trước sụn mi và trên sụn mi vẫn che phủ bờ trên sụn mi, cũng như (có khả năng) một số phần xa của vách ngăn ổ mắt và các sợi tận hướng ra trước của cơ nâng mi, bên dưới vách ngăn. Để mở vách ngăn, kéo bờ trên vết rạch lên trên và dùng dao điện đơn cực đầu nhỏ (chế độ cắt) để rạch qua cơ vòng mắt và vách ngăn ổ mắt theo góc nghiêng dọc theo đường rạch.
Trên mắt người châu Á, vách ngăn ổ mắt nằm cách bờ trên sụn mi 2-3 mm. Vách ngăn đã bộc lộ, cho thấy lớp mỡ trước gân cơ nâng mi nằm bên dưới (hình 5-3).

1.4. Lớp mỡ trước gân cơ nâng mi

Dựa vào mức độ đầy đặn của mí trên (hình 5-4), dùng kéo hoặc dao điện đơn cực (chế độ cắt với mức năng lượng thấp) cắt một phần nhỏ của lớp mỡ trước gân cơ nâng mi. Kiểm soát các điểm xuất huyết bằng dao điện lưỡng cực Wetfield. (Đường cắt lớp mỡ thường cần được gây tê khu trú vào khoang bên dưới lớp mỡ với lidocaine).

Nếu bệnh nhân bị nhão da và bị xóa mờ nếp gấp có xảy ra dù thậm chí là vết lõm tối thiểu ở rãnh trên sụn mi, đừng loại bỏ bất kì mô mỡ nào. Việc này chỉ làm tệ hơn tình trạng lõm mắt và dẫn đến nhiều nếp dư thừa chiếm ưu thế so với nếp gấp mong muốn. Thay vào đó, hãy đặt một phần mỡ trước gân cơ nâng mi lên trên, vào rãnh trên sụn mi.

CHÚ Ý – Tác giả ưa dùng dao điện lưỡng cực Wetfield nhằm cầm máu và chỉ dùng dao điện đơn cực để cắt và phẫu tích. &ùng dao điện Wetfield sẽ làm giảm tỉ lệ tổn thương mô do nhiệt.

1.5. Cắt rạch da, cơ vòng trước vách ngăn ổ mắt và Vách ngăn

Sau khi đã mở vách ngăn theo chiều ngang, cắt một dải da, cơ vòng trên sụn mi, và vách ngăn ổ mắt neo ở bờ trên sụn mi. Vạt da- cơ này bao gồm khoảng 2-3 mm da, phần lớn cơ vòng trên sụn mi, và một lượng vách ngăn không cố định (hình 5-5).

1.6. Cắt cơ vòng trước sụn mi

Để thực hiện tạo nếp gấp mới, cắt một vạt 1-2 mm của cơ vòng trước sụn mi dọc theo đường rìa vết rạch da (hình 5-6).

Một số tác giả thường cắt giảm toàn bộ khối dưới da trước sụn mi; các tác giả này cho rằng, tốt hơn hết chỉ còn lại phần da trên mặt trước sụn mi. Tác giả chương sách này chỉ loại bỏ phần mô dưới da khi lớp mỡ trước sụn mi thấy rõ và đe dọa quá trình phẫu thuật tạo nếp gấp mí mới. Một số ít trường hợp, nếu có, xảy ra hiện tượng đan đầu tận của cơ nâng mi vào da ở tấm trước sụn mi trên những mí mắt không có nếp gấp. Tác giả phải kềm chế việc cắt lọc quá mức trên tấm trước sụn mi, điều có thể gây phù sau mổ kéo dài và dẫn tới việc tạo thành nhiều hơn một nếp gấp không mong muốn. Hơn nữa, người châu Á bẩm sinh đã tồn tại nếp gấp tự nhiên có một phần nào đầy đặn vùng trước sụn mi, nằm trong khu vực giữa nếp gấp và mi mắt.

1.7. Tạo nếp gấp mí và Khâu đóng vết mổ

Để tạo một nếp gấp rõ nét, hướng đầu tận các sợi cơ nâng mi nằm phía trên bờ trên sụn mi vào tấm mô dưới da của đường rạch da phía dưới, dọc theo bờ trên sụn mi. đây là điều cần thiết để tạo một vector phù hợp để nếp gấp rõ nét. Dùng chỉ khâu không tan 6-0 (chỉ lụa hay nylon 6-0) để kéo bờ rạch da bên dưới cùng với mô dưới da và cơ nâng mi dọc bờ trên sụn mi, hợp cùng với bờ rạch da bên trên. Khâu nối kiểu không liên tục.
Ngoài việc đính lên trung tâm nếp gấp, đặt thêm 2-3 đường khâu vào góc trong và 3 đường khâu góc ngoài (hình 5-7). Cùng với 6-7 đường khâu tạo nếp này, dùng chỉ nylon 6-0 hay 7-0 để đóng phần còn lại của vết rạch theo đường khâu liên tục hay đường khâu dưới da. (hình 5-8).

Cùng với việc cắt giảm chọn lọc mô dọc theo tấm trước cơ nâng mi, có thể thực hiện tốt nhất đường nếp gấp rõ nét giải phẫu như đã minh họa trong hình 5-9, cho thấy mí mắt gấp lên sau phẫu thuật nhưng chưa khâu đóng.

CHÚ Ý – Một nếp gấp rõ nét của mí mắt trên là một đường nhạt khi mắt hướng xuống. Một nếp gấp tĩnh sẽ vẫn hiện rõ dù mắt hướng xuống.

2. Chăm sóc hậu phẫu

Trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật (hình 5-10 và 5-11, bệnh nhân A), bôi thuốc mỡ kháng sinh (polymixin, bacitracin) trực tiếp vào vết thương và đường khâu từ 3-4 lần/ngày. Đường nếp gấp là kết quả của cắt giảm các cấu trúc giải phẫu của tấm trước gân cơ nâng mi, và căn chỉnh hợp lí các lớp mô vùng tạo nếp. Nếu nếp gấp của bệnh nhân không rõ ràng trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật (vài ngày đầu), lý do tiêu biểu nhất là do phù quá mức. Vào ngày 4 – 5, bệnh nhân được khuyến khích tập nhìn lên để tạo vector phù hợp cho nếp gấp. Chỉ khâu thường được cắt sau 5-7 ngày phẫu thuật. Khâu vùi thường không dùng hay chừa lại.

Hình 5-12 và 5-13 minh họa hình ảnh trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân B; đây là hình ảnh hậu phẫu 2 tháng sau khi thực hiện phẫu thuật tái chỉnh sửa mí mắt.

3. Tài liệu tham khảo

1. Chen WP: Asian blepha-roplasty—anatomy and technique, J Ophthal Plast Reconstr Surg 3(3):135-140, 1987.
2. Chen WP: A comparision of Caucasian and Asian blepharo- plasty, Ophthal Pract 9(5): 216- 222, 1991.
3. Chen WPD: Asian blepha- roplasty and the eyelid crease, 2nd ed. Philadelphia, PA, 2006, Elsevi- er/ Butterworth-Heinemann.
4. Chen WPD: Concept of tri- angular, rectangular and trapezoi- dal debulking of eyelid tissues: application in Asian blepharoplasty, Plast Reconstr Surg 97(1):212-218, 1996.
5. Chen WPD: Eyelid and eyelid skin diseases. In Lee &, Hig- ginbotham E (eds): Clinical guide to comprehensive ophthalmology, New York, 1998, Thieme Medical.
6. Chen WPD: Oculoplastic surgery: the essentials, New York, 2001, Thieme Medical.
7. Chen WPD, Khan JA, Mc-Cord CD: Color atlas of cosmetic oc- ulofacial surgery, Philadelphia, PA, 2004, Butterworth-Heinemann.

Tham khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Nâng vùng quanh hốc mũi bằng Implant – Những điều cần biết
• Phẫu thuật thẩm mỹ nâng xương hàm trên bằng mảnh ghép