Tìm hiểu công nghệ phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân

Bài viết Tìm hiểu công nghệ phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân được biên dịch từ Sách “Phẫu thuật thẩm mỹ khuôn mặt người Châu Á” của Tiến sĩ, Bác sĩ Jung I. Park.

Phẫu thuật trên bệnh nhân châu Á yêu cầu sự chú ý đặc biệt đến hình ảnh thẩm mĩ lý tưởng khác biệt hoàn toàn với bệnh nhân da trắng. Những đặc điểm thẩm mĩ này được cải thiện qua các thập kỉ và cho thấy một sự biến chuyển sang vẻ đẹp chỉnh sửa tự nhiên. Cấu trúc giải phẫu mũi người châu Á cần các kĩ thuật phẫu thuật để đạt được khối như mong muốn. Mũi người châu Á luôn thiếu các cấu trúc hỗ trợ để tạo dáng vẻ chỉnh sửa cho phần chóp mũi và sống mũi. Sụn mũi dưới có xu hướng yếu đi và không tạo được phần nền tốt cho cấu trúc chóp mũi. Da dày chóp mũi và mô dưới da thừa sẽ làm cùn đường nét tạo khối. Cách tiếp cận theo cấu trúc trong phẫu thuật mũi đã tạo điều kiện cho các phẫu thuật viên thực hiện định hình và nâng nhô chóp mũi, cũng như sống mũi cao.

Để tăng hỗ trợ và cải thiện chỉnh sửa, nhiều phẫu thuật viên sử dụng thanh độn nhân tạo nhằm thực hiện tốt mục tiêu này. Hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt với thanh độn suốt đời. Tuy nhiên, những vấn đề như mài mỏng da phủ thanh độn, trồi thanh độn, nhiễm trùng, di lệch, và đau mạn tính có thể thường thấy trên bệnh nhân có thanh độn mũi nhân tạo. Rất nhiều vật liệu nhân tạo được chấp thuận sử dụng trong nâng mũi, như là Silactic, Gore-TexTM (W.L. Gore & cộng sự, Newark, DE), và Med- Pore (Porex Surgical. Inc. Fairburn, GA). Silastic tương đối tốn kém, là một trong những thanh độn nhân tạo được dùng toàn cầu, và có tỉ lệ thành công đáng kể. Thanh độn mũi toàn phần chữ L thường dùng có thể nâng hiệu quả chóp mũi và chiều cao sống mũi. Tuy nhiên, những thanh độn này có xu hướng tạo mũi ngắn do chúng không thể bảo tồn chiều dài mũi. Thêm vào đó, phần “đầu gối” của thanh độn có thể tăng áp lực lên da chóp mũi và gây mài mỏng da cũng như nguy cơ trồi thanh độn. Tác giả ưa thích dùng vật liệu tự thân để nâng mũi, bao gồm sụn vách ngăn, sụn sườn, sụn vành tai. Trong chương này, việc dùng mô sụn tự thân để nâng và tạo cấu trúc mũi người châu Á sẽ được bàn luận sâu.

1. Nguyên tắc vạt cấu trúc

Ở hầu hết bệnh nhân cần phẫu thuật nâng mũi, việc nâng sống mũi và chóp mũi củng cần thiết. Tăng độ nhô chóp mũi thường cải thiện sự định hình chóp mũi và cũng giúp làm hẹp nền mũi. Bằng cách tăng nhô chóp và sống mũi, phẫu thuật viên sẽ kiểm soát tốt hơn chiều rộng mũi. Nhô lớp da dày sẽ giúp dựng rập và tạo vẻ đẹp hơn theo hướng nhìn từ phía trước. Nguyên tắc tiêu chuẩn tạo phần nhô vào mô da dày là điểm cơ bản để tạo một chiếc mũi châu Á chỉnh sửa.

2. Chọn lọc bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân đòi hỏi thảo luận sâu giữa người bệnh và phẫu thuật viên. Hầu hết bệnh nhân châu Á có sức khỏe tốt và có những mong muốn thực tế đều là các đối tượng tốt dành cho phẫu thuật nâng mũi. Một số bệnh nhân có yêu cầu khó thực hiện và sẽ không thể là ứng viên tốt cho phẫu thuật. Những bệnh nhân có bệnh lý tự miễn có khả năng gây ảnh hưởng sụn (như là viêm đa sụn tái diễn) hoặc những người bị calci hóa sụn sườn (những người trên 55 tuổi) sẽ có thể không thể phẫu thuật với mô sụn sườn.

3. Tư vấn

Dành thời gian tư vấn bệnh nhân là điều thiết yếu giúp xác định bệnh nhân có phù hợp với phẫu thuật hay không. Chụp vi tính cần thiết khi lên kế hoạch phẫu thuật nangt mũi trên bệnh nhân châu Á. Vạt mô sụn rất chắc và sẽ cho phép phẫu thuật viên thực hiện các thay đổi tạo khối. Điều quan trọng là phẫu thuật viên và bệnh nhân hiểu rõ kết quả dự doán. Các thang đo như vị trí gốc mũi, chiều cao sống mũi, mức độ nhô và chếch chóp mũi, góc mũi-môi, và độ rộng nền mũi có thể được tính toán bằng hệ thống máy tính. Phẫu thuật viên phải cho bệnh nhân xem hình ảnh tại phòng khám và chắc chắn đây là những hình ảnh thực tế; nếu không bệnh nhân sẽ thất vọng sau phẫu thuật. Nếu dự tính sử dụng sụn sườn, bệnh nhân cần được tư vấn về những thay đổi hậu phẫu ở vùng mũi. Nếu vạt sụn sườn được dùng trên chóp mũi, bệnh nhân sẽ thấy cứng vùng mũi và ít uốn gấp. Nếu tăng nhô chóp mũi bằng thanh độn trụ mũi kéo dài, hình thể môi trên có thể hơi khác và nụ cười có thể khác cho đến khi giảm sưng phù, và mô mềm dung nạp vạt sụn. Trong quá trình tư vấn, bệnh nhân phải cần được biết về các lựa chọn nâng mũi. Phẫu thuật viên có thể nói về mô sụn tự thân hay mô nhân tạo, và ưu-khuyết của từng loại. Nếu dùng mô sụn sườn tự thân, phẫu thuật viên thông tin cho bệnh nhân về các khả năng như cong sụn sườn, biến dạng, và những biến chứng liên quan. Bệnh nhân cũng cần được biết về các đường rạch trong quá trình thu hoạch sụn và phẫu thuật nâng mũi.

Phẫu thuật nâng mũi bằng mô sụn tự thân phức tạp hơn và cần thời lượng kéo dài, nếu so với phẫu thuật bằng mô nhân tạo. Nâng mũi với sụn sườn hiện thời là phức tạp nhất, và có nguy cơ biến chứng cao, nếu không thao tác hợp lí.

4. Gây mê

Phương pháp gây mê tiêu biểu trong phẫu thuật nâng mũi là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản. Ống nội khí quản giúp phẫu thuật viên bảo vệ đường thở bệnh nhân và kiểm soát nồng độ oxy hóa máu. Tác giả tiêm gây tê khu trú bằng lidocaine 1% và epineph- rine 1:100,000. Vùng thu hoạch mô và mũi và vách ngăn được tiêm tối đa m 15 ml thuốc tê tại chỗ. Hầu hết bệnh nhân của tác giả trải qua đường phẫu thuật mũi ngoài với các mũi tiêm vào trụ mũi, trên chóp mũi, dọc đường rạch biên, và trên sống mũi. Nếu dự định cắt xương, tiêm một mũi bổ sung dọc hai bên vị trí cắt xương. Tiêm tê khu trú vào ít nhất 10 phút trước khi bắt đầu phẫu thuật.

5. Dụng cụ và thiết bị

Sử dụng các trang thiết bị sau:

1. Bộ dụng cụ phẫu thuật mũi tiêu chuẩn
2. Cây nâng Freer
3. Kéo Converse hay Wilmer
4. Dao điện lưỡng cực
5. Chỉ khâu polydiaoxane (PDS) 5-0
6. Chỉ khâu Monacryl 6-0
7. Chỉ nylon trong 5-0
8. Chỉ gut tiêu nhanh 5-0
9. Chỉ khâu trơn 4-0 đính lên kim khâu vách ngăn thẳng
10. Cuộn gòn

6. Qui trình

6.1.Vật liệu mô tự thân

Lựa chọn loại vật liệu ghép để nâng mũi dựa vào mức độ nâng và mong muốn của bệnh nhân. Sụn vách ngăn có thể được lấy qua đường trong mũi hay đường phẫu thuật ngoài mũi sau khi đã tạo đường rạch giữa hai trụ trong. Nếu bệnh nhân cần giữ nguyên chóp mũi và sống mũi trước đó và không thay đổi trụ mũi hay phần trước xương khẩu cái, khi đó phẫu thuật viên có thể lấy sụn vách ngăn qua đường rạch Killian. Nếu bệnh nhân muốn nâng phần trước khẩu cái hay thay đổi vị trí nền mũi, thì phẫu thuật viên có thể lấy sụn vách ngăn qua đường phẫu thuật mũi ngoài sau khi rạch giữa hai trụ trong, và nâng vạt niêm-màng sụn lên. Nếu sụn vách ngăn không phù hợp, phẫu thuật viên có thể chọn sụn vành tai hay sụn sườn. Nếu bệnh nhân cần nâng sống mũi ít (dưới 3 mm), tác giả luôn dùng sụn vách ngăn, sụn vành tai, hoặc cả hai. Nếu bệnh nhân có đủ các mô sụn, một lớp sụn đôi có thể dùng để nâng trên 3 mm. Nếu bệnh nhân cần nâng sống mũi hơn 5 mm, khi đó tác giả thu hoạch sụn sườn để tạo khối sống mũi. Nhìn chung, tác giả dùng sụn sườn để làm vạt cấu trúc mũi ở những bệnh nhân cần nâng phần trước khẩu cái hoặc kéo dài mũi.

6.2.Thu sụn vành tai

Khi muốn lấy sụn vành tai để nâng mũi, đường mổ sau vành tai sẽ bộc lộ tốt nhất sụn loa tai và gây thay đổi tối thiểu hình dạng tai. Đường rạch được đặt 3-4 mm phái ngoài của nếp sau vành tai, mặt sau loa tai và khó nhìn thấy sau phẫu thuật (hình 22-1, A). Tiêm gây tê khu trú (lidocaine 1% với epinephrine 1:100,000) vào mặt sau vành tai của tai và chờ 10 phút để thuốc phát huy tác dụng. Đường rạch sau vành tai đi xuống tới sụn, và da được phẫu thích ở mặt sau loa tai. Sau khi xác định phạm vi đường rạch bên theo hướng đứng dọc của loa tai, cắt rạch phần loa và đưa kim 27G đi qua mặt trước tai (hình 22-1, B). Kim cũng được dùng để xác định phạm vi trên và dưới của đường rạch sụn. Lý tưởng nhất là, phần đứng của loa tai và sụn nằm trong gờ đối bình tai và trụ dưới được bảo tồn. Đường rạch đi qua sụn, bảo tồn màng sụn mặt trước loa tai (hình 22-1, C). Phẫu thuật viên cẩn thận cắt tách phần dày của da và màng sụn mặt trước loa vì da ở đây mỏng và có thể bị tổn hại (hình 22-1, D). Sụn vùng hõm giữa bình được lấy cùng một phần mô mềm ở mặt sau của vạt (hình 22-1, E). Mô mềm này được gọt bỏ khỏi sụn và dùng để ngụy trang chóp vạt. Sau khi đã lấy sụn, duy trì sự cầm máu. Phẫu thuật viên nên cẩn thận khi cắt lớp da đã nâng lên khỏi loa tai bằng dao điện, vì cắt quá mức sẽ gây hoại tử. Đường rạch sau loa tai được khâu đóng bằng chỉ PDS 5-0 khâu dưới da và chỉ catgut tiêu nhanh 5-0 khâu liên tục. Sau đó chèn gạc cotton tăng cường vào loa tai cùng một cuộn gạc nhỏ hơn sau tai, và khâu lại bằng chỉ nylon 3-0. Khâu kín nhưng không chặt (hình 22-1, F).

6.3.Thu hoạch sụn sườn

Trong quá trình thu hoạch sụn sườn, lồng ngực có thể được sờ nắn để xác định xương sườn ưng ý. Hầu hết trường hợp là xương sườn thứ 6, thứ 7, hoặc cả hai. Tác giả lấy xương sườn 6 qua đường rạch ngực phải và ở phía dưới vú phải, ngay trên xương sườn 6 (hình 22-2). Đường rạch thường dài 3 cm và được giấu dễ dàng bên dưới áo ngực. Trên bệnh nhân nam, đường rạch nằm phía trên xương sườn dự định can thiệp, xác định thông qua sờ nắn. Sau khi tạo đường rạch, thực hiện cắt qua mô vú dể tới cân cơ. Sau khi rạch cân cơ, xác định các bó cơ tự nhiên và phân tách với kẹp cầm máu (hình 22-3, A). Sau khi đã xác định sụn sườn mong muốn, dùng dụng cụ phẫu tích để làm sạch mô mềm. Thực hiện đường rạch màng sụn ở ngoại vi xương sườn, chừa lại một vạt màng sụn 5-10 mm ở mặt trước sụn. Cẩn thận bóc tách màng sụn quanh chu vi phần xương sườn còn lại, trên một mặt phẳng riêng biệt bên dưới màng sụn và cách bề mặt mịn của sụn (hình 22-3, B). Mặt phẳng tương tự như trong phẫu thuật tách sụn vách ngăn. Tránh xâm phạm màng sụn mặt dưới sụn bởi vì điều này gây tổn thương màng phổi nằm sâu bên dưới màng sụn. Sau khi nâng màng sụn lên khỏi xương sườn, cắt sụn về phía trong so với chỗ nối xương – sụn. Đường cắt phía trong đạt chiều dài dự tính cần thiết để nâng mũi. Trong một số ca, sụn sườn thứ 7 có thể hợp với sụn sườn 8, nên đòi hỏi sự phân tách cẩn thận vùng kết hợp trước khi lấy sụn. Lúc này, phần màng sụn còn lại được cắt rạch từ mặt dưới của sụn sườn và tách khỏi vùng lấy sụn (hình 22-3, C). Ở hầu hết bệnh nhân, tác giả lấy 5-7 cm chiều dài sụn. Nếu dùng sụn sườn chỉ để nâng sống mũi, mệt số bệnh nhân chỉ cần 5cm chiều dài. Rất hữu ích khi lấy thêm một mảnh sụn bổ sung để làm các vạt mô khác, như là thanh độn trụ, vạt lót và vạt chóp. Nếu cần thanh độn trụ kéo dài, khi đó sẽ lấy thêm một sụn sườn kế cận.

Một khi đã thu hoạch sụn sườn, các bờ sắc phía trong và biên của sụn sườn sẽ được vát cong các góc và tránh thấy được hay sờ chạm được bờ sụn. Trước khi khâu đóng, tưới dung dịch rửa vào vùng thu hoạch sụn, đồng thời thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Nếu không thấy xuất hiện bong bóng thì ít có khả năng đã rò rỉ màng phổi. Nếu có ghi nhận điều gì bất thường, đặt một catheter đỏ vào vùng nghi ngờ, và khâu đóng vết thương trên catheter. Sau đó mở ngực và rút catheter. Những viền chưa bị cắt của cơ được khâu đóng chặt bằng chỉ PDS 4-0 để tạo hiệu ứng neo vùng phẫu thuật. Điều này giúp giảm đau hậu phẫu. Da và mô dưới da được đóng lần lượt bằng chỉ PDS 5-0 và chỉ nylon 5-0.

Trước khi điêu khắc vạt sụn sườn, một dải màng sụn được cố ý để lại trên vạt sẽ được cẩn thận tách ra, để dành ngụy trang cho chóp. Khi điêu khắc sụn sườn, nhất thiết khắc phần sống mũi từ lõi trung tâm sụn sườn (hình 22-4). Cách này tạo ra tính cân xứng cho ngoại vi sụn và giảm nguy cơ cong vẹo. Để thực hiện việc này, tách 4 dải từ mỗi phần tư của vạt sụn, chừa lại phần lõi cân bằng (hình 22-4, A). Những dải lớn hơn sẽ có xu hướng bị cong về phía ngoại vi do các lực không cân bằng (hình 22-4, B). Việc điêu khắc vạt được tiếp tục, xén một phần ngoại vi và ngâm ướt sụn trong dung dịch kháng sinh – nước muối khoảng 20 phút giữa những lần điêu khắc (hình 22-4, C). Đánh giá khả năng cong vẹo của vạt sau khi đã kết thúc việc ngâm trong dung dịch kháng sinh. Nếu thấy bất kì đường cong nào, thì sẽ điêu khắc vạt trên mặt lõm để giải phóng bớt lực biến dạng. Kết thúc nhiều đợt điêu khắc trong quá trình phẫu thuật, phẫu thuật viên sẽ thấy an tâm rằng vạt sụn sẽ không bị cong sau khi đặt vào bệnh nhân (hình 22-4, D). Nếu có thể xảy ra cong vẹo, phẫu thuật viên cần định kì kiểm tra độ cong vẹo trong vòng 20-30 phút đầu điêu khắc. Một thanh độn cân bằng và đối xứng cũng quan trọng đối với thanh trụ mũi và vạt trải dài. Tỉ lệ cong vẹo thường gặp hơn trên vạt sống mũi bởi vì đây là một trong những vạt sụn ít ổn định nhất trong phẫu thuật mũi.

6.4.Phẫu thuật nâng mũi

Phẫu thuật nâng mũi có thể được thực hiện qua đường trong mũi hay đường ngoài mũi. Tác giả ưa thích đường mổ ngoài mũi hơn, vì hầu hết bệnh nhân cũng sẽ được chỉnh sửa chóp mũi. Theo cách mổ ngoài mũi, đường rạch chữ V đảo được tạo giữa trụ mũi (hình 22-5, A). Tốt hơn hết hãy hạ xuống phần thấp trụ mũi, bởi vì sẹo nằm cao sẽ dễ thấy hơn. Sau khi thực hiện đường rạch, vạt trụ mũi được nâng nhẹ nhàng khỏi trụ trong. Kế đó, kéo đối kháng 3 điểm bởi 2 móc kéo da nhỏ và 1 móc kéo da lớn, được dùng để hỗ trợ việc cắt tách vòm cánh (hình 22-5, B). Đường cắt giữa vòm nên liền kề với các sụn giữa vòm. Sau đó nâng màng xương mũi lên bằng cây bóc tách vạt xương. Trên bệnh nhân châu Á, điều quan trọng cần làm, đó là giới hạn lại phần trên của khoang để ngăn tạo gốc mũi hay điểm bắt đầu mũi cao. Điển hình là, phần trên khoang sống mũi nên nằm ngang hay thấp hơn đường giữa khe mi của bệnh nhân châu Á (hình 22- 6). Giới hạn trên của khoang luôn có thể tiến cao hơn nếu cần, khi mà vạt được đặt vào vị trí của nó. Khi lên kế hoạch phẫu thuật nâng mũi, đường rạch bên cũng bị giới hạn, và đường rạch trên xương mũi được giới hạn thành một kênh giữa giúp ổn định vạt sống mũi.

Lúc này, phẫu thuật viên phải quyết định độ ổn định của nền mũi. Nếu bệnh nhân được hỗ trợ phần chóp mũi tốt, một góc mũi-môi chấp nhận được, một góc chếch hợp lí, và tương quan cánh mũi/trụ mũi bình thường, khi đó thanh độn trụ mũi sẽ có thể được đặt giữa hai trụ trong để ổn định nền mũi (hình 22-7). Trong trường hợp này, một khoang được tạo giữa hai trụ trong, cắt ngắn phần gai mũi. Điều quan trọng là phải lưu lại một lớp đệm mô mềm dưới thanh độn trụ để ngăn đè gai mũi. Thanh độn trụ điển hình dài 8-14 mm, rộng 3-4 mm, và dày 1-2 mm. Thanh độn được đặt trong khoang và khâu bằng mũi khâu đệm với chỉ gut trơn 4-0, đính trên kim thẳng khâu vách ngăn đi qua da tiền đình mũi, trụ trong và vạt. Một vạt như vậy sẽ có hiệu quả tối thiểu kéo dài trên vị trí chóp mũi, nhưng cung cấp phần nào sự hỗ trợ chóp mũi.

Nếu bệnh nhân không được hỗ trợ tốt phần chóp mũi, góc mũi-môi nhọn, vị trí chóp không tốt (chóp phụ thuộc hay khu- ynh hướng chếch quá mức), hoặc tương quan cánh mũi – trụ mũi bất thường, khi đó, phẫu thuật viên có thể dùng vạt đuôi vách ngăn kéo dài. Vạt này là một phần sụn nằm phủ trên đuôi sụn vách ngăn và được khâu bằng ít nhất 3 mũi ny- lon 5-0 (hình 22-8). Vạt đuôi kéo dài nên nằm che phủ để phần bờ đuôi vạt nằm trong đường giữa và không nghiêng. Việc này cần đánh giá cẩn thận các cấu trúc che phủ khác biệt để xác định loại nào sẽ tạo ra hướng tốt nhất. Bờ sau của vạt đuôi kéo dài che phủ đuôi sụn vách ngăn không được che lấp đường thở hoặc gây ra đầy xoang mũi. Nếu bờ đuôi của vạt nằm ngoài đường giữa, khi đó chóp mũi sẽ nằm ngoài đường giữa. Sau khi đã cố định vạt, trụ trong có thể sẽ được thay đổi vị trí trên vạt đuôi kéo dài để tạo hướng chóp mũi, nhô chóp mũi và tương quan cánh mũi – trụ mũi phù hợp. Hình dạng và tư thế vạt thay đổi theo ý muốn. Nếu bệnh nhân có góc mũi-môi nhọn và yêu cầu góc chếch, khi đó vạt sẽ dài hơn dọc theo bờ dưới để tạo góc mũi-môi tù và độ chếch chóp mũi (hình 22-9, A và B). Nếu bệnh nhân có khuynh hướng chếch quá mức, khi đó vạt sẽ được tạo khối để dài hơn về bờ dưới, nhằm đảo xoay chóp mũi (hình 22- 10). Hầu hết bệnh nhân châu Á cần tăng nhô mà không tăng chếch, do đó họ thường sẽ cần vạt đuôi kéo dài hơn dọc bờ trên. Nếu cần kéo dài chiều dài mũi, vạt trải sẽ được kéo vượt qua phần đuôi sụn vách ngăn hiệu hữu để ổn định bờ trên vạt kéo dài (hình 22-10,D). Vạt trải kéo dài sẽ tạo một vùng chóp ổn định. Nếu cần hỗ trợ chóp mà không muốn thay đổi vị trí, vạt có thể được cắt hình chữ nhật. Một khi vạt đuôi kéo dài được khâu cố định vị trí, trụ trong sẽ có thể được khâu vào bờ đuôi của vạt bằng chỉ gut trơn đính trên kim thẳng khâu vách ngăn. Nếu nhận thấy đã căn chỉnh đối xứng, khi đó sẽ dùng chỉ nylon trong suốt 5-0 khâu dọc theo mặt trong của trụ trong, đi qua bờ đuôi của vạt kéo dài (hình 22-11). Đường khâu này phải đối xứng để ngừa bất xứng chóp mũi.

Nếu chóp mũi cần nâng đỡ do phẫu thuật trước đó hay biến dạng rõ rệt phần trước khẩu cái xương hàm trên (như là móm hàm trên hay chóp mũi phụ thuộc), khi đó bệnh nhân sẽ cần một thanh độn trụ kéo dài, kèm hoặc không kèm vạt trước khẩu cái. Thanh độn trụ kéo dài được tạo tác từ sụn sườn vì cần phải khỏe và đủ dài để kéo từ vùng trước khẩu cái đến điểm cuối vòm cánh. Trường hợp này, trụ trong được tách xuống tận trước khẩu cái, và thanh độn được cố định vào màng xương quanh gai mũi. Điều này có thể đạt được bằng vài phương pháp khác nhau. Một phương pháp liên quan đến việc đặt hai miếng sụn xốp mỏng ở hai bên thanh độn trụ. Khi đó, trụ sẽ được ổn định lên gai mũi bằng các đường khâu; 2 miếng sụn xốp giúp đảm bảo thanh độn không trật khỏi đường giữa (hình 22-12). Một lựa chọn khác, đó là nâng phần nền thanh độn theo bề rộng và tạo một rãnh vừa khít gai mũi (hình 22-13). Nghiệm pháp này yêu cầu gai mũi được giũa nhọn. Một cách thực hiện khác, là đặt vạt trước khẩu cái lên gai mũi và cố định thanh độn vào rãnh nằm trên phần trước khẩu cái. Vạt trước khẩu cái có một rãnh hoặc lồi trên bờ dưới, có thể cố định trên gai mũi. Điều này tạo ra một phần xương trước khẩu cái cố định đường giữa và thanh độn trụ kéo dài. Việc sử dụng vạt trước khẩu cái sẽ tạo độ nâng vạt tốt nhất. Sự phối hợp này lý tưởng cho bệnh nhân bị biến dạng phần trước khẩu cái, mũi không nhô nhiều, và góc mũi-môi nhọn. Dù sử dụng bất kì phương pháp nào, quan trọng vẫn là đảm bảo thanh độn trụ kéo dài được khâu cố định đường giữa. Bất kì sự xoay vạt nào cũng sẽ dẫn đến xoay trụ mũi và nền mũi.

Sau khi cố định thanh độn trụ kéo dài vào đúng vị trí, trụ trong có thể được di chuyển và cố định phía trước thanh độn để tạo độ nhô chóp mũi và làm tù góc mũi-môi. Nghiệm pháp này cũng giúp tăng chếch mũi. Nếu không đảm bảo độc chếch chóp mũi, khi đó trụ trong sẽ được khâu vào thanh độn ở vị trí trung gian, hoặc khâu cố định thanh độn với vạt sống mũi theo kiểu khâu tích hợp. Nếu cần nâng đỡ bổ sung để giảm thiểu xoay thanh độn, vạt trải kéo dài sẽ được khâu vào bờ trên của thanh độn trụ kéo dài. Phẫu thuật viên nên dùng chỉ nylon trong suốt 5-0 ở mặt trong trụ trong và qua thanh độn trụ kéo dài để tao cấu trúc ổn định.

6.5.Điều chỉnh lồi chóp mũi

Thời điểm này, tạo khối chóp được thiết kế bằng nhiều kĩ thuật khác nhau. Trên bệnh nhân có da chóp mũi mỏng cho đến dày vừa và nhô chóp mũi thích hợp, khâu vùng vòm được dùng để nâng nhẹ mức nhô chóp mũi và định hình chóp. Tác giả ưa dùng 2 đường khâu chỉ nylon trong suốt 5-0, đặt trên mỗi vòm cánh và buộc lại để làm hẹp.

Hầu hết bệnh nhân châu Á có da mũi dày và cần tạo nhô chóp mũi cũng như định hình chóp. Do đó, tác giả thường đặt một vạt chóp và khâu nó lại vào bờ đuôi của trụ trong và vòm cánh. Hầu hết vạt chóp có hình dạng khiên che và dày hơn ở mũi nhô, mỏng ở đáy.

Các bờ nằm xiên, và phần nhô sẽ được làm tròn để tạo nét mềm mại. Vạt chóp nên có đường cong nhẹ để tạo hai điểm trên lồi chóp mũi. Vạt chóp nên đặt ở vị trí nhô 2-3 mm phía trên cấu trúc vòm sẵn có và cố định với ít nhất 4 mối chỉ Mo- nacryl (Ethicon, Inc., Somerville,NJ). Sau khi đặt vạt chóp, phần nhô của vạt phải được ngụy trang. Thực hiện điều này bằng cách đặt một vạt ốp phía sau phần nhô của vạt chóp mũi. Vạt ốp này ngăn vạt chóp chếch lên và tạo sự chuyển tiếp từ vạt sang mô vòm hiện có (hình 22-14).

Nếu vạt chóp nhô hơn 3 mm trên vòm cánh sẵn có, thì các vạt trụ bên sẽ được khâu vào mặt sau của vạt chóp theo một góc chéo khoảng 45 độ (hình 22-15). Những vạt này tạo sự chuyển tiếp liên tục từ vạt chóp sang trụ trong sẵn có và ngăn thấy được rõ vạt. Việc ngăn ngừa sự chếch đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật mũi người châu Á. Phẫu thuật viên phải luôn chú ý vết khâu đóng da bằng cách kéo định kì phần da trên câu trúc chóp để đánh giá sức căng trên đường khâu đóng trụ mũi. Nếu quá nhiều sức căng trên vết khâu trụ mũi, cuộc phẫu thuật mang nhiều nguy cơ biến dạng, thấy rõ vạt, hoặc hoại tử da.

Sau khi đặt vạt chóp, phần nhô của vạt sẽ được ngụy trang tiếp bằng cách khâu một lớp màng sụn dày từ mẫu sụn sườn thu hoạch vào phần nhô chóp mũi bằng chỉ Monacryl 6-0. Lớp mô này che đậy tốt vùng chóp mũi, giảm thiểu nguy cơ thấy rõ vạt, và bảo tồn hình dạng chóp mũi tròn lý tưởng cho người châu Á.

6.6.Nâng sống mũi

Vào lúc này khi lên kế hoạch thực hiện nhô chóp mũi, và bây giờ, có thể thực hiện nâng chiều cao sống mũi để hoàn thiện sự nhô chóp mũi. Khi điêu khắc vạt sống mũi, nên dùy trì hình dạng canoe của nó: hẹp và mỏng ở mỗi đầu của vạt. Hình dạng chung này tạo nên dáng vẻ ưa nhìn cho phần sống khi nhìn từ phía trước. Nếu dùng sụn vành tai, phẫu thuật viên có thể điêu khắc theo hình dạng hợp lí và sau đó, vuốt cong các bờ. Sụn vành tai phải được điêu khắc rất cẩn thận để ngăn thấy rõ vạt. Nếu cần, một lớp sụn vành thứ hai được dùng để làm bề dày tăng gấp đôi (hình 22-16). Trong trường hợp này, vạt vẫn phải được vuốt cong chéo xuống cẩn thận và điều chỉnh các bờ. Sau đó, có thể đặt vạt vào khoang sống mũi và cố định bằng các đường khâu vào sụn mũi trên. Sờ nắn cẩn thận vạt trên sống mũi sẽ giúp xác định đặc tính nằm giữa và cân xứng của vạt. Sụn vành tai có khuynh hướng cong lên ở rìa, điều này có thể gây biến dạng. May mắn thay, phần da dày của người châu Á có thể che giấu điểm này (hình 22-17). Nếu có sẵn sụn vách ngăn thì có thể đặt sụn vành tai bên dưới sụn vách ngăn; sụn vách ngăn sẽ giúp ngụy trang sụn vành tai và hỗ trợ ngăn ngừa biến dạng. Nếu dùng sụn sườn, thì phương pháp tạo hình sau đó nên hướng về kiểu tạo hình vạt canoe: hẹp ở các đầu và tròn ở các bờ (hình 22-18). Bề mặt dưới của vạt hơi phẳng để phù hợp sống mũi tự nhiên. Vạt nên vừa khít vào kho- ang dưới màng xương trên sống mũi. Đầu tận trên của khoang nên được phẫu tích để phần bờ trên của vạt nằm ngang hoặc thấp hơn đường đi qua giữa đồng tử trên bệnh nhân châu Á. Nếu vạt được đặt cao trên gốc mũi thì nó sẽ tạo vẻ nhìn không tự nhiên. Vạt sống mũi cần được theo dõi xu hướng cong oằn. Lý tưởng là, vạt sống mũi sẽ có xu hướng cong nhẹ, tạo nên mặt lõm và mặt lồi. Mặt lồi hướng lên trên. Theo hướng này, sức căng của lớp da sẽ giúp chống lại bất kì xu hướng bẻ oằn vạt. Nếu vạt sống mũi không cong oằn, nó sẽ tạo một sống mũi lồi nhẹ. Quan sát vạt ít nhất 1 tiếng là điều thiết yếu để tìm xu hướng mô sụn bị cong, và điều chỉnh phù hợp. Vạt sau đó có thể được đặt vào khoang và khâu cố định bằng chỉ PDS 5-0 vào sụn mũi trên và vách ngăn đường giữa, gần góc vách ngăn trước. Kiểu khâu cố định 3 điểm này sẽ ổn định vạt trên đường giữa. Nếu khoang trên sống mũi chật, thì khi đó, vạt sẽ được cố định tại 4 điểm, bởi vì khoang chật sẽ cố định đầu trên của vạt.

Trên bệnh nhân cần đảo góc chếch của chóp mũi hay cần ổn định vùng chóp, vạt sống mũi sẽ được cải tiến với thanh độn trụ kéo dài thông qua phần lồi được điêu khắc vào phần đuôi của vạt sống mũi. Điểm lồi này khớp với thanh độn và tạo ra cấu trúc hỗ trợ liên tục cho sụn, kéo dài từ góc mũi- trán cho đến gai mũi (hình 22-19).

Vạt sống mũi-trụ mũi cải tiến này lí tưởng cho các bệnh nhân cần nâng mũi và đảo xoay vùng chóp hay kéo dài mũi. Trên hầu hết bệnh nhân, điều lí tưởng là giữ vạt sống mũi tách khỏi thanh độn trụ, cho phép vạt sống mũi có nhiều vị trí tự do hơn.

6.7.Đóng mũi

Đóng đường rạch trụ mũi thường đòi hỏi đường khâu giữa, dưới da bằng chỉ PDS 6-0 để giải phóng sức căng của đường đóng da nông. Nếu đường khâu chỉ PDS 6-0 không cho phép đóng đường rạch trụ mũi, khi đó khả năng sẽ có nhiều sức căng trên đường khâu. Sau khi khâu dưới da, da sẽ được đóng bằng đường khâu đệm dọc với chỉ 7-0. Các vạt vách ngăn có để được khâu bằng chỉ gut trơn 4-0 khâu đệm để loại trừ khoảng chết giữa các vạt vách ngăn và giảm thiểu hình thành khối tụ máu.

7. Chăm sóc hậu phẫu

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chỉ định liệu trình điều trị kháng sinh phổ rộng trong 2 tuần. Đường khâu được cắt chỉ vào ngày hậu phẫu thứ 7. Khoang mũi được làm sạch vảy mài, và bệnh nhân có thể rửa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý.

Băng dán vùng mũi được tháo bỏ vào ngày hậu phẫu thứ 7, và vị trí của vạt sống mũi được thăm khám cẩn thận. Nếu vạt này trật khỏi đường giữa, khi đó bệnh nhân sẽ được hướng dẫn thực hiện các bài tập để di chuyển vạt quay lại đường giữa. Bệnh nhân nên đẩy vạt từ phía lệch để xử lý tình hướng lệch vạt nhẹ. Những bài hướng dẫn có thể rất hiệu quả trong căn chỉnh vạt sống mũi bất xứng nhẹ. Cong hay lệch nhiều cần phải phẫu thuật điều chỉnh lại.

Hướng dẫn bệnh nhân nằm ngủ đầu cao với 2 hay nhiều gối để giảm phù chóp mũi. Yeu cầu bệnh nhân tránh thức ăn mặn, do làm tăng phù. Bệnh nhân cũng có xu hướng tăng phù khi nóng bức hay tăng tiết mồ hôi. Tránh vận động nặng khoảng 1 tháng sẽ làm giảm phù hậu phẫu.

Nếu bệnh nhân bị phù lồi chóp mũi trên hậu phẫu và không được xử lý sau 4-6 tuần, khi đó, phẫu thuật viên đề nghị bệnh nhân băng dán vùng chóp mũi trên vào buổi tối. Cách này giúp tạo ra chóp mũi trên như ý. Trong một số trường hợp hiếm, bệnh nhân sẽ cần tiêm triamcinolone acetonide (Kenalog, 10mg/ml). Thể tích tiêm dưới 2 ml, và nên tiêm sâu vào lớp bì để ngăn teo mô dưới da.

8. Hồi phục

Sau khi phẫu thuật nâng mũi, mũi bệnh nhân sẽ lành trong một khoảng thời gian kéo dài. Mũi bệnh nhân bắt đầu có vẻ tương đối ổn sau 6 tuần, và sẽ tiếp tục cải thiện qua nhiều năm. Mũi bệnh nhân sẽ lành khoảng 50% tại thời điểm hậu phẫu 1 năm, phần còn lại sẽ lành trong khoảng thời gian về sau của bệnh nhân. Do đó, dáng vẻ mũi của bệnh nhân sẽ có thể cải thiện sau 1 năm, với nét định hình và giảm phù.

9. Kết quả

Theo kinh nghiệm của tác giả, vật liệu mô ghép tự thân dùng trong phẫu thuật cấu trúc mũi hoạt động tốt trên bệnh nhân châu Á. Vạt mô cung cấp độ nâng ổn định, chống lại nhiễm trùng và chấn thương. Bệnh nhân chịu đựng tốt qui trình thu hoạch sụn sườn, và có thể về nhà trong ngày mà chỉ cảm thấy đau nhẹ-trung bình. Trong các bệnh nhân của tác giả, tỉ lệ cong vạt tương đối thấp và hầu như là kết quả của việc dành thời gian điêu khắc vạt sống mũi theo nguyên tắc khắc cân bằng. Sụn không bị tiêu theo thời gian, và kết quả đã được sự ủng hộ từ các y văn. Bệnh nhân mà tác giả điều trị hài lòng về kết quả thẩm mĩ. Kết quả về chức năng cũng rất tốt, do bởi cắt rạch tối thiểu mô đệm và chú trọng hỗ trợ cấu trúc mũi. Thực tế là, hầu hết bệnh nhân của tác giả thở bằng mũi tốt hơn sau phẫu thuật.

Kĩ thuật được lựa chọn trong kĩ thuật nâng phụ thuộc chủ yếu vào mong muốn và nhu cầu của bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân ổn định với các mức độ nâng mũi trung bình bằng vạt sống mũi và thanh độn trụ từ sụn vách ngăn và sụn vành tai. Những bệnh nhân khác đòi hỏi phẫu thuật phức tạp hơn, có thể cần nâng mũi bằng sụn sườn tự thân với thanh độn trụ kéo dài, và vạt sống mũi từ sụn sườn (hình 22-20 và 22-21). Phẫu thuật viên phải có khả năng thiết kế cuộc phẫu thuật phù hợp nhất cho bệnh nhân, dựa trên những thảo luận trong quá trình tư vấn.

10. Biến chứng

Những nguy cơ biến chứng bao gồm những tình trạng liên quan đến việc thu hoạch mô ghép và liên quan đến phẫu thuật nâng mũi. Việc thu hoạch sụn vành tai có nguy cơ gây ra các biến chứng bao gồm đau, chảy máu, nhiễm trùng, thay đổi hình dạng tai, hở vết rạch, sẹo rõ hay sẹo phì đại, và hoại tử da vùng loa tai. Thu hoạch sụn sườn bao gồm các biến chứng đau, chảy máu, nhiễm trùng, sẹo thành ngực, biến dạng khung xương sườn, tràn khí màng phổi, hay viêm phổi. Những biến chứng này sẽ được ngăn ngừa nếu phẫu thuật viên cẩn thận và chính xác trong khi thực hiện việc lấy mô.

Phẫu thuật nâng mũi tiềm tàng các nguy cơ biến chứng, bao gồm vạt nhìn xuyên thấu, vạt cong hay di lệch, nhiễm trùng, chảy máu, nâng quá mức, hay các biến dạng khác. Những biến chứng thường gặp nhất được ghi chú sau khi đặt vạt sụn sườn, đó là bất xứng mũi nhẹ cải thiện qua các bài tập mũi hậu phẫu. hầu hết biến chứng được phòng ngừa bằng việc chú trọng mong muốn của bệnh nhân, qui trình thực hiện phẫu thuật cẩn thận và tái khám hậu phẫu chặt chẽ.

Những kĩ thuật tái cấu trúc phức tạp hơn này yêu cầu sự chú tâm cực kì về các chi tiết. Nếu phẫu thuật viên không sẵn sàng dành thời gian để tạo mức “tiệm cận” hoàn hảo trong tất cả các bước của những ca này, thì khi đó, việc nâng mũi ít can thiệp với vạt onlay từ sụn vành tai hay sụn vách ngăn là một lựa chọn an toàn. Dĩ nhiên, phẫu thuật viên không chọn lựa sử dụng vật liệu tự thân sẽ lựa chọn một vật liệu nhân tạo.

11. Tài liệu tham khảo

1. Pak MW, Chan ES, van Hasselt CA: Late complications of nasal augmentation using silicone implants, J Laryngol Otol 112:1074- 1077,1998.
2. Parker Porter J: Grafts in rhinoplasty: alloplastic versus au- togenous, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126;558-561,2000.
3. Godin MS, Waldman SR, Johnson CM: Nasal augmentation using Gore-Tex: a 10-year experi- ence, Arch Facial Plast Surg 1:118- 121,1999.
4. Romo T, Sclafani AP, Sa- bini P: Use of porous high-density polyethylene in revision rhinoplas- ty and in the platyrrhine nose, Aes- thetic Plast Surg 22:211-221,1998.
5. Deva AK, Marten S, Chang L: Silicone in nasal augmentation rhinoplasty: a decade of clinical experience, Plast Reconstr Surg 102:1230-1237,1998.
6. Lam SM, Kim YK: Augmen- tation rhinoplasty of the Asian nose with the “Bird” silicone im- plant, Ann Plast Surg 51:249-252,2002.
7. Fry H: Nasal skeletal trau- ma and the interlocked stresses of the nasal septal cartilage, Br J Plast Surg 20(2):146-158,1967.
8. Gibson T, Davis WB: The distortion of autologous cartilage grafts: its cause and prevention, Br J Plast Surg 10:257, 1958.
9. Johnson CM, Toriumi DM: Open structure rhinoplasty, Phila- delphia, 1989,Saunders.
10. Toriumi DM: Structure approach in rhinoplasty, Facial Plast Surg Clin N Amer 13:93-113,2005.
11. Toriumi DM: Caudal ex- tension graft for correction of the retracted columella, Op Tech Oto- laryngol Head Neck Surg 6:311- 318,1995.
12. Horton CE, Matthews MS: Nasal reconstruction with au- togenous rib cartilage: a 43-year follow-up, Plast Reconstr Surg 89:131-135,1992.

Recommended Reading

1. Toriumi DM, Becker DG: Rhinoplasty dissection manual, Philadelphia 1999, Lippincott.

tHam khảo thêm một số bài viết cùng chủ đề

• Tái phẫu thuật thẩm mỹ nâng mũi – Những điều cần biết
• Biến chứng của phẫu thuật nâng mũi bằng thanh độn và dư luận